Klinik Podcast | #11 Besserwisser mit Antibiotika – Etablierung von ABS-Strukturen

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consilium infectiorum – DER INFEKTIOLOGISCHE KLINIK-PODCAST – Folge #11 – 20.12.2024

consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast

mit Prof. Mathias Pletz

Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Matthias Pletz.

Besserwisser mit Antibiotika – Etablierung von ABS-Strukturen

Zu Gast heute:

PROF. DR. IRIT NACHTIGALL.

Prof. Mathias Pletz …

… ist Direktor des Instituts für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Jena, aktueller Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und einer der führenden Infektiologen Deutschlands.

Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Mathias Pletz.

Mathias Pletz: Ja, guten Tag, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer! Ich begrüße Sie zu einer neuen Folge von consilium infectiorum, dem infektiologischen Klinik-Podcast. Heute soll es um das Thema Antibiotic Stewardship gehen, etwas, das alle Infektiologinnen und Infektiologen beschäftigt, und wir haben einen sehr erfahrenen Gast. Ich freue mich, dass ich Frau Prof. Irit Nachtigall begrüßen kann. Sie ist Anästhesistin und Intensivmedizinerin. Sie hat zu dem Thema Antibiotic Stewardship an der Charité habilitiert und hat dann Antibiotic Stewardship klinikübergreifend im Helios-Verbund aufgebaut. Seit 2024 leitet sie die Translationale Forschung, Lehre und Kooperation der Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH. Wir haben also jemanden, der ABS von der Intensivstation sozusagen bis zum strukturellen Aufbau über verschiedene Kliniken geleistet hat, und wir werden heute auch ein bisschen über die Widerstände sprechen, auf die man dabei stößt und wie man sie am besten umschifft. Herzlich willkommen, liebe Irit!

Irit Nachtigall: Vielen Dank, Mathias! Ich freue mich auf das Gespräch.

Mathias Pletz: Ja, vielleicht zum Einstieg: Was versteht man überhaupt unter Antibiotic Stewardship?

ABS: Zwei Ebenen, viele Möglichkeiten

Irit Nachtigall: Ja, das ist eine sehr tolle Einstiegsfrage, weil es ja sehr weit gefasst ist, was die Leute unter Antibiotic Stewardship verstehen und was die Maßnahmen sind, die umgesetzt werden. Das sind im Prinzip, kann man sagen, alle Maßnahmen, die darauf abzielen, dass Antibiotika rational eingesetzt wird. Das sind sehr unterschiedliche Maßnahmen, wie das Erstellen von Leitlinien im Krankenhaus, die angepasst sind. Das sind Antibiotikavisiten, das sind alle möglichen sonstigen Maßnahmen, die man treffen kann, dass man Deeskalationen vorantreibt, dass man Oralisierung vorantreibt. Das sind halt viele kleine Einzelteile und nicht sozusagen ein großes Ding, sondern das ist auch das Gute, dass man es anpassen kann auf die Möglichkeiten, die man bei sich hat. Am Ende des Tages zielt alles darauf ab, dass wir die Antibiotika rationaler einsetzen und damit die Entwicklung von Resistenzen vermeiden lernen.

Mathias Pletz: So erkläre ich das auch immer in Fortbildungsveranstaltungen. Genau die zwei Ebenen, die du gerade genannt hattest. Es gibt das konkret am Krankenbett, was jeder Arzt sozusagen bei der täglichen Visite umsetzen kann, und dann gibt es natürlich noch den Aufbau des ABS-Programms, der ABS-Strukturen, und wir werden über beides in den nächsten Minuten sprechen. Vielleicht beginnen wir mal mit den Strukturen. Da hast du ja wirklich eine beeindruckende Arbeit geleistet, die ich auch über die Jahre hinweg mit verfolgt habe. Wie bist du vorgegangen, als du damals zu Helios gegangen bist, mit der Aufgabe, hier ABS zu implementieren?

Das ABS-Vakuum wird gefüllt

Irit Nachtigall: Ehrlich gesagt war es gar nicht so eine richtige Aufgabe, sondern ich habe bemerkt, dass da ein Vakuum ist, und in das bin ich hineingesprungen. Es gab einen Anfang, es gab eine AG ABS-Surveillance, oder Antibiotika-Surveillance hieß sie, und die hatten sich eigentlich vorgenommen, Leitlinien für Helios standortübergreifend zu schreiben. Es waren viele Menschen, die sich alle ganz gut auskannten, aber es war am Anfang so, dass eigentlich noch nicht so eine richtige Struktur drin war. Ich habe dem vor allem Struktur gegeben und hab die gebündelte Intelligenz, die es bei Helios ja wirklich gibt – also, es gibt fantastische Mitarbeiter, es gibt Mikrobiologen, es gibt Apotheker, es gibt Infektiologen, es gibt ABSler, und die habe ich an einen Tisch gebracht. Wir haben uns zusammengesetzt und haben angefangen, erst mal Leitlinien zu bauen, und haben das mit den sogenannten Fachgruppen abgestimmt. Das ist etwas, worüber wir sicher auch noch viel sprechen werden. Du hast es schon angesprochen: Wie bekommt man die Leute dahin, dass sie es auch nutzen? Das war in den Helios-Strukturen sehr sinnvoll, weil es für die einzelnen Fachdisziplinen Fachgruppen gibt, die zusammentreffen. Das sind die ganzen Chefärzte oder leitenden Oberärzte, je nachdem, und mit denen haben wir es abgestimmt. Also, wenn wir zum Beispiel Pneumonie-Leitlinie gemacht haben, ambulante nosokomiale Pneumonie, dann haben wir das mit den Pneumologen abgestimmt und haben sie mitreden lassen. Damit kriegst du dann auch die Implementierung. Wenn du dich einfach an deinen Schreibtisch setzt und sagst: „Das hier ist die Leitlinie und macht mal!“, das funktioniert einfach nicht, sondern du musst die Leute mitnehmen. Das war eigentlich der Anfang. Das war natürlich am Anfang wahnsinnig aufwendig. Wir haben 23 Leitlinien gemacht. Wir haben dann auch einzelne kleine Tools gemacht zu den wichtigsten Antibiotika, Vancomycin, Dosierschemata. Wir haben angefangen, kleine Steckbriefe für die Erreger zu machen. Das war eigentlich der Anfang dessen. Dann musst du die natürlich auch publik machen und dann musst du sie leicht erreichbar machen. Das war die nächste Sache, die wir gemacht haben. Das war der sogenannte „Antibiotika-Button“. Wir haben mit einem Geschäftsführungsbeschluss damals festgelegt, dass auf der Startseite des Intranets in jedem der Helios-Häuser dieser Antibiotika-Button sein muss, wo man mit einem Klick auf die Antibiotika-Empfehlungen kommt. Dann eben auf die Liste und dann musste man in der Liste suchen. Das war noch ganz lustig, es waren irgendwann so viele Empfehlungen, dass sie auf zwei Seiten, also im Intranet praktisch auf zwei Seiten waren, und die Leute die zweite Seite nicht mehr gefunden haben. Solche Sachen musst du dann erklären, und dann musst du Disclaimer reinbauen und so solche Sachen. Genau, das war das, was wir gemacht haben, und ja, das war der Anfang.

Mathias Pletz: Also, wir haben das genauso gemacht, muss ich sagen, also auch jede Abteilung zu uns ins Besprechungszimmer geholt und haben die klinikinternen Leitlinien besprochen und haben gesagt: ‚An der Stelle gibt es eine neue Leitlinie‘, ‚Hier sehen wir es ein bisschen anders‘, ‚Das ist eine unnötige doppelte Coverage, die man hier an der Stelle hat.‘ Und genau, du nennst es Antibiotika-Button, wir hatten es auch im Intranet. Spannend zu hören, dass man eigentlich die gleichen Wege geht, obwohl man damals noch gar nicht voneinander wusste. Wenn du jetzt aber bei der Geschäftsführung zum Beispiel auch um Personal kämpfen musst, das ist ja auch ein Thema, das immer wieder diskutiert wird, dass Antibiotic Stewardship ja irgendwie nachweisen muss, dass es tatsächlich etwas bringt für die Patienten, dass es eine echte Qualitätsverbesserung ist, nicht nur auf dem Papier. Das Niedrighalten von Resistenzraten ist ja so ein abstrakter Begriff, womit manche Betriebswirtschaftler gar nichts anfangen können. Wie hast du da argumentiert, oder gibt’s da Lieblingsstudien, die du da gern zitierst, an dieser Stelle?

Es lohnt sich finanziell

Irit Nachtigall: Ja. Es gibt ja inzwischen wirklich viele Studien dazu. Es gibt Metaanalysen, angefangen von der Shuts-Metaanalyse [[1]], die schon vor einer Weile war, die Baur-Metaanalyse [[2]]. Es gibt ja auch inzwischen relativ viele Studien, die auch ökologische, ökonomische Aspekte haben, sowohl als auch. Damit kann man die Geschäftsführer relativ gut überzeugen, weil die Liegedauer verkürzt wird. Das ist ja immer das. Was man nicht kann, was wir in der Charité versucht haben und was sich nie beweisen ließ: Es macht die Antibiotikatherapie selber nicht billiger. Antibiotika sind inzwischen so günstig geworden, dass man mit den relativ wenigen Euros, die man da spart, eigentlich nichts rausreißen kann. Aber wenn die Patienten kürzer liegen, vor allem auf der Intensivstation, dann ist das natürlich eine extreme Kostenersparnis. Wie gesagt: Kosten für Antibiotika, das ist es nicht so sehr. Natürlich, man reduziert die Menge der Antibiotika, aber bei uns war es dann so, dass wir viel von Cephalosporinen auf Penicilline umgestellt haben, was ja einer der Klassiker ist. Jeder ABSler liebt seine Penicilline und versucht, möglichst alles damit zu machen und weniger andere Medikamente. Die Penicilline waren zu der Zeit, als wir unsere Hauptuntersuchungen gemacht haben und auch die Analysen bei Helios, teurer als die Cephalosporine, so dass wir am Ende zwar ein Drittel Antibiotika gespart haben, aber beim Preis doch nur bei 15 % weniger waren, was jetzt sicher in der großen Menge bei Helios etwas ausgemacht hat, aber eben nicht so viel, wie man es sich gewünscht hätte, vor allem, wenn man bedenkt, wie viel weniger Antibiotika wir gegeben haben. Dann gibt’s eine Lieblingsstudie von mir dazu – es gibt inzwischen viele Lieblingsstudien – das ist die Reduktion der Clostridioides difficile-Infektionen und vor allem der Rezidive [[3]]. Das macht finanziell wirklich eine ganze Menge aus, weil jedes Rezidiv von Clostridioides difficile wirklich richtig Geld beim Krankenhaus liegen lässt. Dazu hat Frau Gastmeier eine sehr schöne Untersuchung gemacht, wie viel Geld das ist [[4]]. Das muss man natürlich auf sein eigenes Krankenhaus und das, was da ausgehandelt worden ist, übertragen. Aber es ist halt so, dass das nicht gedeckt ist, die Kosten, die du dafür hast. Damit konnte man es dann ganz gut zeigen. Wir haben es bei uns in den Krankenhäusern auch gezeigt, dass wir mit der Einführung eines Antibiotic Steward, das waren vier kleine Krankenhäuser auf dem Land, wo es ja auch immer ein bisschen schwierig ist, weil du halt nicht die volle Menge an Menschen hast, dass wir damit die Clostridioides difficile-Infektionen halbieren konnten, und das ist natürlich wirklich ein Wort. Gut, das klingt jetzt so toll. Das war von 30 auf 15, weil sie da gar nicht so viele haben. Wir haben vor allem auf die nosokomialen Infektionen geguckt, und das macht für die kleinen Krankenhäuser eben schon ordentlich Geld aus.

Mathias Pletz: Du hattest Verkürzung der Liegezeit angesprochen. Was, meinst du, ist das Entscheidende dabei? Eine frühzeitige Oralisierung, um die Leute vielleicht eher entlassen zu können oder vielleicht auch eher von der Intensivstation auf Normalstation zu verlegen? Oder ist es tatsächlich auch die bessere, effektiv bessere Antibiotikatherapie durch eine frühe Intervention kurz nach Beginn sozusagen der Therapie?

Entscheidend: guter Anfang, Oralisierung, Diagnostik unterstützen

Irit Nachtigall: Ich glaube vor allem an Ersteres, weil du ja dann Zweiteres anschließen kannst. Wenn du am Anfang geloost hast, also, wenn du am Anfang nicht richtig geschossen hast… Das haben wir viel diskutiert. Wir beide kennen uns ja schon wirklich lange durch die nosokomiale Pneumonie-Leitlinie. Da wurde das auch viel diskutiert. Wenn du am Anfang „den ersten Schuss“ sozusagen versemmelt hast, dann wird es danach halt schwierig. Und wenn du da schon ganz frühzeitig intervenierst und wirklich frühzeitig die richtigen Antibiotika gibst, dann kannst du halt auch relativ schnell schmal werden. Dann kommen wir noch auf etwas anderes, was wir noch nicht angesprochen haben, was aber ganz wichtig ist: Dass du eben nicht nur die Antibiotika einstellst, sondern dass du den Leuten auch hilfst bei der Diagnostik. Auch da haben sicher nicht nur wir, sondern auch ihr in diesen Leitlinien, die wir gemacht haben, Hilfe zur Diagnostik gemacht. Da kann man ja manchmal wirklich „interessante Dinge“ sehen: wie Blutkulturen abgenommen werden oder wie das Trachealsekret abgenommen wird oder wie der Urin weggeschickt wird oder wie lange auch mal – das habe ich mal gesehen, war nicht so schön – der Stuhl auf der Fensterbank lag in der Sonne und darauf gewartet hat, dass er abgeholt wird und all solche Dinge. Wenn man dann in den Häusern mal fragt: ‚Wisst ihr denn eigentlich, wann das Labor weggeht? Wisst ihr überhaupt, wann eure Proben weggehen?‘, dann kann man eben auch schon viel weiterhelfen. Die Diagnostik ist sicher auch eine ganz wichtige Sache in unserer Arbeit. Es gibt ja auch inzwischen diese „Diagnostic Stewardship“, aber das ist eigentlich etwas, das wir beim ABS schon die ganze Zeit mitmachen, dass wir eben auch ganz viel Tipps zur richtigen Diagnostik geben, damit du am Anfang, wenn du breit geschossen hast, eben nachher sehr schmal werden kannst. Ich glaube: ja. Das Oralisieren ist es auch. Aber wenn du am Anfang richtig gelegen hast, dann sind die Therapien ja inzwischen so kurz geworden, dass du da gar nicht mehr so viel reißen kannst. Als wir beide angefangen haben, relativ gleichzeitig wahrscheinlich, da waren es ja viel, viel längere Therapien, als du heute machst. Du wirst ja viel kürzer, weil du eben weißt, es ist gar nicht mehr so nötig, es so lange zu machen. Auf der Intensivstation haben wir nie oral gegeben. Wenn, dann war es eher, dass es den Patienten halt schneller besser ging mit der richtigen Antibiotikatherapie.

Beauftragte und Übergeordnete ausbilden, Regionalbeauftragte

Mathias Pletz: Bleiben wir nochmal bei den Strukturen. Jetzt gibt’s ja auch die ABS-beauftragten Ärzte, und du hattest gesagt, ihr hattet schon Antibiotic Stewards sozusagen in den einzelnen Häusern. Wie hattest du das aufgebaut? Gab es in jeder Abteilung einen Ansprechpartner, der nicht zwangsläufig der Chef sein muss? Es kann ja auch delegiert werden. Und in welchen Intervallen hattest du dann diese Ansprechpartner in welchem Format zusammengerufen?

Irit Nachtigall: Wir haben ja dann erst einmal angefangen, vor allem auch selber auszubilden. Es gab auch da einen Geschäftsführungsbeschluss, oder sagen wir mal, es war kein Beschluss, aber es war sozusagen mit der Geschäftsführung abgesprochen, dass jede bettenführende Abteilung einen eigenen Beauftragten für Antibiotic Stewardship haben sollte und jedes Haus einen sozusagen Übergeordneten, der sich noch besser auskennt. Dieser 40-Stunden-Kurs, den man macht, um Beauftragter zu werden, das ist jetzt eher so, dass man damit ein Gefühl dafür kriegt, dass man jemanden fragen sollte, wenn es schwierig wird, und dass man die „very low hanging fruits“ mit abernten kann. Dann haben wir angefangen eigene Kurs aufzubauen. Das war der nächste Schritt dieses ABS-Programms, dass wir Online-Kurse gemacht haben. Die Hälfte war E-Learning, die andere Hälfte war Online-Kurs. Mir macht es ein Schmunzeln, weil ich für diese Kurse gefühlt die besten Leute Deutschlands zusammengekriegt habe, also zumindest für jedes Thema exzellente Leute, weil man nicht mehr fahren musste. Das war sehr getriggert durch Corona. Nicht viel war gut an Corona, aber dass wir viel mehr digitalisieren, das war eben gut. Und wenn man dann tolle Leute wie deinen Stefan Hagel fragt, ob er mal für eine halbe Stunde in den Kurs springt und einen Vortrag hält, sagte er meistens ja. Wenn man ihn fragt: ‚Du Stefan, kannst du mal nach Berlin fahren und eine halbe Stunde Vortrag halten?‘ Da sagt heutzutage fast jeder nein. Deswegen haben wir sehr schöne Kurse aufgebaut, die von unseren Leuten wirklich auch gut angenommen wurden. Wir haben das mitfinanziert bekommen von Unternehmen, und die waren wirklich sehr günstig, so dass es eben auch kein finanzielles Problem war, dass die Leute sich haben ausbilden lassen. Dadurch, dass dieser eigentliche Kurs auch nur zwei Tage war, war es relativ niedrigschwellig, so dass die Leute sich haben ausbilden lassen. Wir haben alles, was wir fanden, das wichtig ist, hineingepackt in die Kurse. Dann wurden es immer mehr ABS-Beauftragte auf den Stationen mit dem dann bis zum ABS Expert ausgebildeten ABS-Hausbeauftragten, der Ansprechpartner war. Wir haben auch regionale Strukturen. Du kennst Sabine Recknagel-Friese gut, sie ist eine Art Regionalbeauftragte, die Rückfallebene, wo man nachfragen kann, wenn es wirklich schwieriger wird.

Mathias Pletz: Nach Leitlinie ist es ja ein Bestandteil von Antibiotic Stewardship, dass man die Kollegen regelmäßig über die Verbrauchs- und Resistenzdaten informiert. Wie habt ihr das umgesetzt?

Surveillance

Irit Nachtigall: Das ist bei Helios so, dass es sowieso zweimal im Jahr in der Hygiene Kommission vorgestellt wird. Es gibt schon lange ein sehr schönes Programm. Es war ja Prof. Rüden Chef der Hygiene und auch des ABS-Teils, das hatte er damals noch gehabt. Sie haben ein wirklich schönes Programm, wo man sehr plastisch die Antibiotika-Verbräuche einerseits fürs Haus, für die Station, aber auch für die Region und für das ganze Unternehmen angucken kann. Natürlich ist Surveillance immer eine ganz wichtige Sache, weil diese „gefühlten Zahlen“ – du kennst meine Leidenschaft für Zahlen – gefühlte Zahlen sind immer etwas ganz Schwieriges. Den Leuten zu sagen: ‚Ihr verbraucht mehr als die anderen.‘, da sagen die: ‚Nee, nee, nee, machen wir nicht, machen wir nicht.‘ Und dann kommst du hin und sagst: ‚Ja, wir haben es jetzt mal mit anderen Urologien im Unternehmen verglichen. Ist es jetzt wirklich so, dass ihr von den Reserveantibiotika so viel mehr braucht? Habt ihr wirklich so viel krankere Patienten?‘ Dann gehen die Leute halt nochmal in sich, und man möchte ja gerade in diesem Vergleich… Also, wir haben das jetzt nicht mit der Geschäftsführung besprochen, es war wirklich eher, dass man versucht hat, die Leute zu erreichen und ihnen zu verstehen zu geben, dass es eben andere Zahlen gibt und gleich kranke Patienten und dass es vielleicht nicht unbedingt zwingend immer das Reserveantibiotikum sein muss. Damit hat man die Leute eigentlich ganz gut erreicht. In den Hygiene-Kommissionen sind die ABS-Beauftragten eben auch mit dabei, die kann man ganz gut erreichen. Einzelne von uns, das hängt ja auch immer so ein bisschen davon ab, wir haben es nicht so richtig nur mit „Druck von oben“ gemacht. Einzelne ABS-Haus-Beauftragte machen da auch sehr viel. Marzia Bonsignore macht in ihren Häusern wirklich sehr viel, jedes Jahr ein Fokusthema, zum Beispiel, das sie dann weiterbildet. Das hängt dann auch sehr davon ab, wie viel die Leute machen.

Mathias Pletz: Wir machen es ähnlich. Also zum einen besuchen wir alle Chefs und stellen ihnen einmal im Jahr ihre Resistenz- und Verbrauchsdaten vor und überlassen es dann ihnen, ob sie es in ihre Abteilung tragen wollen. Manche wünschen sich auch, dass wir es gleich in der Frühbesprechung machen. Das geht natürlich auch, aber es gibt auch einige, die haben gerne ein bisschen Vorsprungwissen gegenüber den Mitarbeitern. Was du angesprochen hast, das Benchmarking, das ist ganz essenziell. Da gibt’s zwei Systeme. Es gibt ja die Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance vom Robert Koch-Institut [[5]] und konkurrierend gibt’s noch die Adka-if [[6]], das von den Apothekern gemeinsam mit der Infektiologie Freiburg aufgebaut wurde. Beide Systeme haben ihre Pros und Cons. AVS ist sicherlich verbreiteter, und wir sind bei beiden Systemen angemeldet. Wahrscheinlich werden beide irgendwann einmal zusammenlaufen und in ein großes System münden. Wir haben auch unsere Antibiotic Stewardship-beauftragten Ärzte in die Hygienekommission geholt, also genauso, wie du das auch beschrieben hast. Wir nutzen die Hygienekommission auch, um einmal im Jahr für die ABS-Ärzte, wie es gefordert ist, dann eine Fortbildung zu machen, fallbasiert. Das kommt auch immer recht gut an.

Irit Nachtigall: Ja, mit AVS haben wir uns auch verglichen. Wir haben dann so ein bisschen geguckt, was passt besser zu unserem System. Zu unserem System bei Helios hat AVS einfach als Vergleichsportal besser gepasst als adka-if. Auch ich sehe Vor- und Nachteile. Aber dann haben wir ja noch solch ein System aufgebaut mit einer richtigen Surveillance, wonach wir dann auch die Antibiotic Stewardship Peer Reviews gemacht haben. Wir haben dann ein zentrales System gehabt, und da floss in solch eine Bewertungsmatrix eigentlich ein, wie viel MRSA hast du, wie viel prozentual mitgebrachte Clostridioides difficile zu nosokomialen Clostridioides difficile und dann die Antibiotikaverbräuche, aber so gewichtet, dass die, die wir gerne wollten, dass man da nicht geschimpft worden ist, wenn da viel verbraucht worden ist. Also ein hoher Verbrauch von Flucloxacillin hat jetzt nicht irgendwie ein Schimpfen bedeutet, sondern unser Systemadministrator hat wirklich lange mit uns daran gebaut. Dann haben wir auch die Rate an Blutkulturen haben einfließen, weil ich das auch ganz wichtig finde als Surrogat-Parameter für eine gute Diagnostik. Das ist eben auch sehr interessant, wenn man mal guckt: Die Häuser, die relativ wenig verbrauchen, haben dementsprechend oftmals dann eben auch ganz besonders gute Anzahl, gute Menge an Blutkulturen.

Blutkulturabnahme

Mathias Pletz: Das ist richtig. Bei der Blutkulturdiagnostik habe ich mir auch schon überlegt, ob man eine eigene Podcastfolge zur Diagnostik machen, weil sich ja auch gerade viel ändert. Was ich vielleicht an der Stelle schon mal einfließen lassen kann, ich habe ja auch immer in den Fortbildungen gesagt, man muss bei den Blutkulturen an zwei Punktionsstellen abnehmen, weil man bei den niedrigvirulenten Erregern wie Staph. epi. oder anderen Koagulase-negativen Staphylokokken die Kontamination von der Infektion unterscheiden muss. Aber mittlerweile geht der Trend ja dahin – und da wird es auch eine ESCMID-Leitlinie geben – dass man alle sechs Flaschen aus einer Punktionsstelle abnimmt. Und wenn dann eben nur die erste Flasche voller Staph. epi. ist, dann weiß man, das ist eine Kontamination. Das erscheint mir auch plausibel und wahrscheinlich ist die Compliance dann auch besser, wenn die Leute sozusagen alle sechs Flaschen aus einer Punktionsstelle abnehmen können. Wir wollen ja das Volumen haben, um die Sensibilität der Methode aufrechtzuerhalten.

Irit Nachtigall: Ja, und ich glaube, wenn du es einmal richtig, richtig ordentlich machst… Ich lehre immer, wie eine kleine OP im Prinzip, richtig mit Mundschutz, denn fast jeder von uns hat ein bisschen feuchte Aussprache. Wenn du dir einen Mundschutz aufsetzt, sterile Handschuhe anziehst, ein Lochtuch zum Beispiel, wenn du zur Verfügung hast, finde ich optimal und dann einmal richtig super mit einer richtig schönen Vene. Ich bin Intensivmediziner, da gibt es ja dieses „you have to swell to get well“. Wenn du dann so einen richtig aufgequollenen intensivmedizinischen Patienten hast, da bist du ja froh, wenn du eine gute Punktionsstelle gefunden hast, und ab der zweiten, dritten wurde es dann eben wirklich schon eine ziemliche Katastrophe. Ich glaube auch, dass unsere Qualität zunehmen wird dadurch, dass man nur noch von einer Punktionsstelle all seine Flaschen abnimmt.

Herzstück ABS-Visite – die untersten Früchte zuerst pflücken

Mathias Pletz: Das stimmt. Das glaube ich auch, dass es wirklich besser werden wird. Jetzt haben wir die Strukturen erschöpfend behandelt, glaube ich. Alle Fragen, die ich an dich loswerden wollte, bin ich losgeworden. Jetzt wird es konkreter. Wenn ich jetzt am Patientenbett bin bei einer ABS-Visite, und das ist ja das Herzstück von Antibiotika Stewardship aus meiner Sicht, das Am-Bett-Stehen und mit den Kollegen über die Antibiotikatherapie sprechen. Worauf achtest du? Nach welchen Kriterien, die du im Kopf hast, gehst du vor, um zu schauen, dass das hier wirklich eine rationale Antibiotikatherapie ist?

Irit Nachtigall: Ja, als Erstes gucke ich mir an, ob sie überhaupt Diagnostik gemacht haben. Das ist immer die erste Frage. Du guckst dir an, was läuft, klar. Was läuft und in welcher Dosierung. Dosierung: Auch da kann man bei diesem Peer Reviews „interessante Sachen“ finden, die wir ja nicht nur bei uns gemacht haben, sondern auch in anderen Häusern. Wenn zum Beispiel dreimal ein bestimmtes Medikament angesetzt war, dann muss man nicht glauben, dass das dann auch wirklich im 8-Stunden-Takt gegeben worden ist, sondern manchmal war das dann zum Beispiel 8, 12, 17 Stunden und dann gab es eine lange Pause. Also, ich gucke mir die Dosierung an, ich gucke mir die Uhrzeiten an, ich gucke mir dazu dann auch die Nierenfunktion an, weil sie ja manchmal auch dann schon, wenn sie das Gefühl haben, dass die Nierenfunktion schlecht ist, die Dosis reduzieren. Da muss man dann genau gucken, ob bei der GFR wirklich die Dosisreduktion so sein muss. Dann gucke ich mir die Diagnostik an, und wenn sie keine gemacht haben, dann ist man natürlich ziemlich auf verlorenem Posten. Aber wenn sie welche gemacht haben, dann gucke ich mir mit den Kollegen zusammen die Resistenzen an, und dann überlegt man gemeinsam, ob man nicht doch schmaler werden kann. Oder auch bei einem unserer aller Lieblingsmedikamente Piperacillin / Tazobactam ist es ja ganz oft so, dass es doch nur dreimal genommen wird und du das Gefühl hast, da wär jetzt aber viermal besser, zum Beispiel. Das sind die Dinge. Dann gucke ich mir natürlich die Laufzeit an, wie lange läuft das schon? Ich meine, das ist sozusagen die lowest hanging fruit, wenn das Antibiotikum wie so ein Bass bei dem Patienten immer noch im Hintergrund weiterspielt, und du sagst: ‚Ja CRP ist noch so ein bisschen da, aber ich meine, es ist doch schon toll gesunken, und es geht dem Patienten doch so viel besser. Warum läuft das eigentlich noch?‘ Ich meine, da kann man eigentlich auch sehr viel gewinnen, indem man dann einfach die Antibiotikatherapie absetzt, und oftmals geht das wirklich gut. Fast immer.

Mathias Pletz: Da gibt’s eine schöne Studie von meinem Freund James Chalmers, Pneumologe in Dundee [[7]]. Es wurde damals publiziert, ganz einfach: In der Klinik wurden alle Antibiotika bei Pneumonie nur noch für drei Tage aufgeschrieben, und danach musste man sozusagen aktiv entscheiden, es geht weiter oder es war vielleicht gar keine Pneumonie. Wir wissen ja, es gibt ganz viele Differentialdiagnosen, und die Pneumonie ist leider oftmals auch eine Verlegenheitsdiagnose. Danach wurde auf der Intensivstation noch mal vier Tage gegeben, also insgesamt sieben Tage, und auf Normalstation wurden nur noch mal zwei Tage gegeben. Sie konnten damit tatsächlich den Verbrauch nahezu halbieren, haben auch weniger Komplikationen gesehen, aber hatten klinisch bezüglich der Pneumonie ein identisches Outcome. Eine ganz schöne, einfache Studie. Das war noch nicht SAP-gestützt, sondern sie haben tatsächlich in der Papierkurve dann einen roten Stopp-Strich gemacht, 3 Tage im Voraus, so dass jedem klar war, hier muss noch mal eine neue Entscheidung getroffen werden. Das sehe ich genauso wie du. Die Therapiedauer ist die lowest hanging fruit, um den Antibiotikaverbrauch sinnvoll zu reduzieren.

Standardisierung gut kommunizieren

Irit Nachtigall: Da haben wir, kann ich sagen, auch noch etwas gemacht. Wir haben sogenannte „Karteikästen“ für die Antibiotika gemacht, für die Antibiotikatherapie mit einer für die Indikation vorgegebenen Laufzeit. Danach musste man aktiv wieder sozusagen neu starten oder verlängern, oder man konnte es beim Ansetzen gleich sagen. Also, wenn du eine Staph. aureus-Bakteriämie hattest, dass du dann nicht nur ein paar Tage deinen Flucloxacillin oder Cefazolin hattest, sondern das konntest du gleich so ansetzen. Es war jetzt nicht so ein festes Set, aber du musstest es eben aktiv tun, ansonsten wurde es abgesetzt. Das war am Anfang mal mit ein bisschen Widerstand verbunden und hat sehr, sehr viel Aufklärung gebraucht. Wir haben ganz viel Aufklärung im Intranet gemacht, kleine Filmchen, du kennst diese „Wissenshäppchen“, die wir gemacht haben, Wissenshäppchen dazu und Bildschirmschoner dazu, dass die Leute wussten, wir haben diese Antibiotika-Karteikästen vordefiniert. Da hat unsere Unternehmenskommunikation wahnsinnig viel dazu gemacht. Das ist übrigens auch ein Partner, den man nicht gering schätzen sollte, denn wir sind Ärzte, wir sind keine Kommunikatoren. Es war eine ganz, ganz tolle Zusammenarbeit mit der Unternehmenskommunikation, die uns da wirklich sehr weitergeholfen hat, das vernünftig dann auch an Mann und Frau zu bringen, dass sie verstanden haben, warum wir das machen und was sie tun müssen, wenn sie nicht wollen, dass das Antibiotikum nach fünf Tagen automatisch stoppt. Da kann man schon sehr viel gewinnen. Widerstände gibt es natürlich immer wieder: ‚Ich lass es mir doch nicht vorschreiben!‘, und so weiter. Aber, Gott, das ist man lange gewöhnt. Als ich angefangen habe, da haben wir Antibiotikatherapie standardisiert oder überhaupt erst mal Standards hineingebracht. Da sagten ja alle: ‚Ärztliche Entscheidungsfreiheit!‘ Ja, immer mal wieder, und natürlich darfst du deinen Kopf nicht ausschalten, aber 80 % kannst du standardisieren, da gibt es exzellente wissenschaftliche Untersuchung dazu.

Sich gegen Widerstände durchsetzen und am Ball bleiben

Mathias Pletz: Da hast du jetzt ein sehr schönes Thema angerissen. Darüber genau wollte ich nämlich mit dir sprechen: über kollegiale Widerstände und wie man Überzeugungsarbeit leistet. Da kann ich mal von uns berichten. Staph. aureus-Bakteriämie ist sicherlich eines der Felder, wo man als Antibiotic Steward oder als Infektiologe wirklich quoad vitam viel für den Patienten erreichen kann, wenn man die richtige Therapie macht. Wir mussten uns damals vor zehn Jahren in der Chefarztrunde oder Klinikdirektorenrunde durchsetzen. Da gab es auch eine Diskussion, weil die berechtigte Frage von vielen Kollegen war: ‚Wofür brauchen wir ein Infektiologen? Wir wissen doch, dass es so funktioniert. Es reicht doch, wenn wir es als Chefärzte wissen. Wir sagen es unseren Mitarbeitern.‘ Wir haben dann tatsächlich immer wieder Patienten mit Staph. aureus-Bakteriämie gehabt, die zum Beispiel nur fünf Tage Cefuroxim oral bekommen haben, dann nach Hause gegangen sind und mit einer Aortenklappen-Endokarditis zurückkamen. Wir haben dann diese Fälle rausgezogen und haben sie den Chefärzten präsentiert. Dadurch konnten wir überzeugen, weil am Ende des Tages ABS ja auch Qualitätssicherung ist, und alle Studien zur Qualitätssicherung zeigen, wenn man ein gutes Niveau erreicht hat und man hört damit auf, wird es auch wieder schlechter. Also, man muss sozusagen die ganze Zeit am Ball bleiben.

Sprecher: Bevor es gleich spannend weiter geht, möchten wir Sie kurz auf unsere hochwertigen Patientenratgeber hinweisen. Geben Sie Ihren Patienten wertvolles Wissen mit nach Hause. Von A wie Abszesse bis Z wie Zöliakie; mit über 50 verschiedenen Patientenratgebern, teilweise auch in andere Sprachen übersetzt, unterstützen wir Sie in Ihrem Behandlungsalltag. Fordern Sie die Patientenratgeber kostenfrei unter kontakt@infectopharm.com an. Die E-Mail-Adresse und den Link zu den Patientenratgebern als Download finden Sie auch in den Shownotes. Jetzt wünschen wir Ihnen weiterhin viele interessante Minuten mit dem infektiologischen Klinik-Podcast des consilium infectiorum.

Handhabung der Reserveantibiotika

Mathias Pletz: Etwas anderes, wo wir noch etwas zögerlich sind, weil es gefühlt die Therapiefreiheit beschneidet, das ist dieses restriktive Handhaben von Reserveantibiotika, also dass sie wirklich freigegeben werden. Ich glaube, dass der gemeinsame Bundesausschuss uns da momentan wirklich einen großen Dienst erwiesen hat, dass er sagt, diese Reserveantibiotika, die können eigentlich nur wirklich eingesetzt und vergütet werden, – Vergütung, soweit sind wir leider noch nicht in der politischen Diskussion, aber der Weg geht dorthin – wenn Qualitätsmaßnahmen erfüllt sind. Dazu gehört das Vier-Augen-Prinzip, und das zweite Augenpaar sollte einem Infektiologen, Mikrobiologen oder ABS-Experten gehören. Wir haben es tatsächlich so im Haus, dass wir alle Reserveantibiotika für 24 Stunden vorrätig haben, und die können eingesetzt werden. Wir haben einen 24/7 Rufdienst, also telefonischen Rufdienst, der es freigeben kann, und dann wird es auch weiter überprüft. Aber eigentlich dürfen diese neuen Reserveantibiotika Ceftazidim / Avibactam, Ceftolozan / Tazobactam etc., darf eigentlich ein Kliniker ohne Infektiologen bei uns nicht einsetzen. Ich weiß nicht, wie habt ihr es bei Helios gemacht?

Irit Nachtigall: Ganz genauso. Da kann ich gar nichts hinzufügen, gar nicht viel ausführen. Das ist ganz genauso. Du musst dich mit jemandem, der in Infektiologie, Mikrobiologie oder ABS geschult ist, rücksprechen, anders geht es nicht. Es ist auch vorrätig. Es gibt auf der Intensivstation oder auf den Intensivstationen jeweils ein Depot, wo man es sich herholen kann, aber es gibt schon eine Diskussion. Es gibt bei uns jetzt nicht in jedem Haus einen 24/7-Rufdienst, aber es gibt eigentlich immer Ansprechpartner, die man dafür identifizieren kann, mit denen man rücksprechen muss. Es gibt ja auch von den externen Laboren Mikrobiologien, die man anrufen kann und fragen, ob das auch wirklich so ist. Was zwingend ist, bevor du eines der Reserveantibiotika einsetzen möchtest, ist ein Antibiogramm, das daraufhin hinweist. Du sollst es ja eben nicht als erste Maßnahme einsetzen, sondern du solltest das Antibiogramm erst einmal haben. Wir sind uns da, glaube ich, auch einig, dass das Einsetzen von diesen Reserveantibiotika auch nicht so „easy“ ist, denn es ist ja leider nicht „eins für alle“. Es ist halt nicht das eine, das für alle geht, und schon gar nicht für jeden Erreger und nicht für jede Betalaktamase oder Carbapenemase, sondern du musst dich da schon ganz gut auskennen. Die Hoffnung war ja mal, dass man eines von den Neuen einfach nehmen kann wie damals Meropenem. Als man das eingeführt hat, konnte man es ja eigentlich immer geben. Das ist ja leider auch nicht mehr so. Carbapenemasen sind in Deutschland auf dem Vormarsch, und deswegen müssen wir gerade bei diesen Medikamenten wahnsinnig aufpassen, dass sie uns nicht auch durch die Hände rinnen, wie es Antibiotika vorher getan haben, die wir sehr unkritisch eingesetzt haben. Ich bin jetzt leider schon so alt, dass ich den unkritischen Einsatz von Antibiotika wirklich an verschiedenen Arbeitsstellen noch erlebt habe, wo man sich über diese Resistenzen – Ende der 90er, Anfang der 2000er – gerade erst angefangen hat, so richtig Gedanken zu machen. Wir haben damals „gezüchtet“, was wir konnten, gar nicht böse. Das war lange und viel Reserveantibiotika, gerade Meropenem. Das ging ja, war ja super, nebenwirkungsarm und eigentlich alle Erreger drin. Das war der absolute Low-Brainer für jeden Kliniker.

Mathias Pletz: Darüber hatten wir auch schon einmal nachgedacht, ob wir die Carbapeneme ebenfalls erst nach infektiologischer Rücksprache freigeben. Ich kenne einige Kollegen, die es wirklich durchgezogen haben, die habe ich sehr bewundert. Wir haben uns dann aber dazu entschlossen, dass man das bei zum Teil 15 % ESBL-Rate mit der Patienten in die Klinik kommen, haben wir selber bei uns publiziert [[8]], nicht guten Gewissens machen kann, dass es auch schwer zu begründen ist. Aber was wir jetzt machen, ist – da hilft uns auch die IT – wenn wir sehen, dass Meropenem zum Beispiel länger als sieben Tage gegeben wird – oder wir haben jetzt schon auch länger als drei Tage, so dass wir recht früh intervenieren können, ob es das richtige Antibiotikum ist – dann werden die Patienten geflagt und wir gehen gezielt – nicht auf die Station und gucken uns alle an, sondern wir gehen gezielt zu den Patienten hin, die Meropenem angesetzt bekommen haben. Ich glaube, da hilft uns die IT wirklich sehr. Wir haben ja nicht so viel Personal, dass wir quasi alle Stationen visitieren können.

Im Curriculum verankern

Irit Nachtigall: Das wollte ich gerade sagen, für die Personalsparung und man muss auch sagen, für die Freude an der Arbeit. Ich meine, jeden Tag über alle Stationen schlappen und sich jede Antibiotikatherapie angucken, das ist ja auch etwas, das auf Dauer, sagen wir mal, nicht 100%ig befriedigende Arbeit ist. Wenn man durch die IT-Systeme und durch die Daten, die wir da inzwischen haben, das wirklich gezielt einsetzen kann, macht es auch eine andere Arbeitszufriedenheit, weil man sich dann wirklich auf die Patienten konzentrieren kann, die einen brauchen. Wir haben einen ganz tollen Kollegen, der in einem kleinen Krankenhaus arbeitet, der alle Antibiotikatherapien bei sich sieht. Hundertvierzig-Betten-Haus, er ist der ABS-Experte im Haus, Infektiologe, glaube ich, inzwischen auch, und er kriegt alle zugeschickt. Er filtert das jetzt nach perioperativer Prophylaxe, die sieht er jetzt nicht, aber er sieht alle Antibiotikatherapien und kann sich das dann angucken und mit den Kollegen Rücksprache halten. Er sagt, je öfter er das macht, je länger er das macht, desto weniger Rücksprache muss er halten. Aber es ist leider im ABS ein bisschen wie in der Hygiene. Man muss das immer wieder nachschulen. Das ist, als würde das Wissen nach der Zeit aus den Köpfen herausdiffundieren, wenn man zu lange nicht geschult hat. Das ist ein bisschen traurig, denn wenn man die Leute daran erinnert, dann fällt es ihnen doch wieder ein, dass sie es auch alles schon mal gewusst haben. Aber es ist noch zu wenig Aufmerksamkeit darauf, und vielleicht können wir da auch jetzt mal ein bisschen politisch werden. Ich glaube, ABS muss viel mehr gelehrt werden, auch bei den Studierenden. Es muss viel tiefer verankert werden, auch im Curriculum. Es ist ja an den meisten Universitäten etwas „Auseinandergezogenes“. Der Pharmakologe lehrt es ein bisschen, und der Kliniker lehrt es ein bisschen, und der Mikrobiologe lehrt es ein bisschen. Es braucht auch für die Universitäten ein Curriculum ABS. Darf ich da gleich mal zurückfragen? Wie ist das in Jena?

Mathias Pletz: Wir haben in Jena einen Block, in dem wir Vorlesungen halten, und da ist tatsächlich eine ABS-Vorlesung dabei. Das sind aber nur 45 Minuten, denn in diesem Block haben wir nur sieben Slots, die wir füllen können. Da haben wir uns genau überlegt, was wird quasi nicht gelehrt. Wir wollten auch nicht das wiederholen, was die Mikrobiologie vorher schon gelehrt hat oder die Pharmazie. Deswegen haben wir uns auf die klinische Anwendung fokussiert und ABS ist eines davon. Du hast vollkommen recht, das ist deutlich zu wenig, und wie so oft in einem interdisziplinären Fach ist es immer schwierig, wann man in der studentischen Lehre mit diesem Fach kommt, weil es ja viele verschiedene andere Bereiche berührt. Ich denke, je später im Studium, desto besser, wenn man schon recht nahe am Patienten ist. Das ist das, was Herr Rodloff immer gesagt hatte, bei dem ich damals noch Mikrobiologie hatte, und ich habe mit ihm auch später Kurse gemeinsam gemacht. Auf der anderen Seite würde man sich wünschen, dass dieses klinische Denken schon früher verankert wird. Ich bemerke es ganz oft, wenn die Studierenden kommen, und sie kommen bei unseren ABS-Visiten mit auf die Intensivstation, sie verhaspeln sich dann oft im theoretischen Wissen über Bakterien-Spezies und überlegen wo die intrinsischen Resistenzen sind etc. Aber dieses Klinische, aus Unsicherheit heraus Entscheidungen treffen und dann mit mehr Informationen die Entscheidungen immer greifbarer zu machen, diese Denkweise lernen sie, finde ich, nicht, wenn sie am Anfang mit sehr viel theoretischem Faktenwissen zugeschaufelt werden. Da geht es ein bisschen verloren, und man muss es sich als Berufsanfänger – so ging es mir zumindest – irgendwie neu strukturieren, sodass man es wirklich sinnvoll abrufen kann. Also insofern ist es vielleicht sogar besser, dass man sie frühzeitiger heranführt. Aber das ist ja auch Ziel der neuen ärztlichen Approbationsordnung, dass man eben nicht ein riesigen Theorieblock am Anfang hat und dann kommt die Praxis, sondern dass Theorie und Praxis immer Hand in Hand gehen und der Praxis Teil sozusagen immer größer wird. Die Idee ist gut, nur wie man es tatsächlich umsetzt, das ist, glaube ich, ganz schwierig. Damit kämpfen wir auch.

Irit Nachtigall: Ich war ja vorher in der Charité und habe da in dem Modellstudiengang gelehrt, mit Pool, ganz viel am Patienten und sehr viel praktisch und lehre jetzt an einer Universität, die, sagen wir mal, „verschulter“ ist. Sie haben mehr Unterricht, und sie haben vor allem mehr Unterricht am Krankenbett. Es ist eigentlich ein klassischer Studiengang, aber sie sind sehr viel am Krankenbett. Da kommt es natürlich auch darauf an, wer lehrt es und wie lehrt er es. Da glaube ich, wenn du die Studierenden mit den Kollegen auf der Station zusammen tust, die es selber auch nicht perfekt können, weil du ja auch nicht überall sein kannst oder deine Mitarbeit, dann geht es eben auch nicht so richtig in die richtige Richtung. Ich glaube, in der Mitte des Studiums, also nach dem Physikum und den ersten beiden Semestern, wo man ja dann Mikrobiologie, Pharmakologie lernt und dann die ersten Schritte in die Klinik macht. Ich glaube, da muss es hin. Dann muss es aber auch immer wieder repetitiv sein. Es nur einmal zu lernen in einem Block? Du musst im Prinzip in jedem Fach jemanden haben, der es dann einmal schön lehrt: Harnwegsinfekte bei den Urologen lernen, Pneumonie in dem Fach, und dass es dann immer wieder kommt. Hier sind übrigens für diese Erkrankung die ABS-Maßnahmen etwas, das wir ja auch beide zusammen gemacht haben für die Leitlinie, dass wir auch für die nosokomiale Pneumonie ABS-Maßnahmen empfohlen haben. Das musst du bei jeder Erkrankung eigentlich wieder machen: Was sind die ABS-Maßnahmen für diese Erkrankung? Ich glaube, da ist noch ganz viel Platz, was wir da machen müssen in den nächsten Jahren.

Mathias Pletz: Wir hatten da einmal ein BMBF-Projekt gemeinsam mit Frau Gastmeier, das sich RAI [[9]] nannte, also rationale Antibiotikatherapie durch Information und Kommunikation, und wir hatten wir lange überlegt, was wir auf die Kaffeetassen drucken. Das war dann im Kopf: Wie gehe ich bei einer Antibiotikatherapie vor? Ganz einfache Sachen, die man an einer Hand abzählen kann. Erstens: Diagnostik vor Therapie. Sie darf natürlich die Therapie nicht verzögern, aber Blutkulturen geht immer. Zweitens: Empirische Therapie nach Leitlinie, und dafür brauche ich ja wiederum den Fokus. Das ist ja ganz wichtig, dass man sich die Fokusfrage stellt, dass man sich die Frage stellt, kann der Chirurg mir an dieser Stelle helfen? Es wird ja vom Internisten oft vergessen, dass die Hälfte der Infektionstherapie mechanisches Entfernen des Fokus ist, wo immer er auch ist. Also Katheder ziehen oder einen Abszess drainieren etc. Dann die Therapie für drei Tage erst einmal ansetzen. Das wussten auch viele Studenten nicht, wie lange eine Antibiotikatherapie laufen muss, bevor man die Wirksamkeit beurteilen kann und anhand welcher Parameter man sie beurteilt. Dann nach den drei Tagen entscheiden, ich setze die Antibiotika ab, weil ich mich initial in meiner Diagnose geirrt habe, es war gar keine Infektion, oder ich kann schmaler werden, weil ich Befunde habe und der Patient anspricht. Oder ich muss eben breiter werden, weil ich Befunde habe, die mir sagen, dass ich den zugrundeliegenden Erreger nicht adressiert habe, und dass im Zweifelsfall, wenn ich nicht weiß, wie lang, sieben Tage in der Regel ausreichend ist. Und dann halt die Ausnahmen. Das sind die ganz einfachen Dinge, von denen ich glaube, dass die wirklich jeder Studierende sehr, sehr früh begreifen und verinnerlichen sollte. Absolut! Aber du hattest noch einen weiteren Aspekt vorhin angesprochen. Da habe ich mich sehr gefreut, nämlich „Diagnostic Stewardship“ durch und die richtige Diagnostik. Habt ihr da auch Programme aufgelegt?

Diagnostic Stewardship

Irit Nachtigall: Das wird gelehrt in den Kursen, und genau wie wir Handlungsempfehlungen für bestimmte Krankheiten hatten, für bestimmte Infektionskrankheiten, hatten wir eben auch alle möglichen Hilfsmittel im Intranet, wie man die richtige Diagnostik abnimmt. Da haben wir sehr, sehr viel Lehre gemacht. Wir haben vor allem extrem viel Lehre zum richtigen Abnehmen von Blutkulturen gemacht, was wir ja vorhin schon hatten. Wann nimmst du sie ab? Und dieser alte Zopf, dass du Blutkulturen abnimmst, wenn der Patient auffiebert… Ich meine, das haben wir in der Uni gelernt, aber wenn man sich das jetzt noch mal überlegt, ich meine, woher sollst du wissen, dass er gerade auffiebert? Ich meine, das war so ein Dogma, das wurde gebetsmühlenartig gelehrt, und dann hast du einen Patienten vor gehabt und wusstest ja nicht, fiebert der jetzt gerade auf oder kommt da noch was? Da haben wir eben sehr, sehr, sehr viel Lehre gemacht, sind wirklich über die Lande gefahren. Da hat Corona viel geholfen, weil wir viele Dinge auch online gemacht haben. Wir haben online kleine Tools gemacht, kleine Erklärvideos gemacht und eben diese Wissenshäppchen gemacht. Es gibt immer noch eine sehr ausführliche Seite im Intranet bei Helios, wo solche Dinge genau erklärt werden. Wie nehme ich das ab, in welches Gefäß mache ich es? Und all solche Dinge. Da haben wir auch ziemlich viel Erfahrung, auch vor allem unserer Mikrobiologen hineingesteckt, von denen da wirklich ganz Tolle da waren und sind.

Mathias Pletz: Ich glaube auch, Kultur, also überhaupt Bakterienkultur, ist immer hilfreich, wenn die Präanalytik stimmt, was du gerade gesagt hattest. Da kann ich aus dem Kästchen plaudern, wo wir Dinge entschieden haben, die wir im Nachgang am liebsten wieder zurückgenommen hätten. Das sind zum Beispiel auch Multiplex-PCR oder bestimmte serologische Marker. Am schlimmsten ist Galactomannan. Wir hatten damals die S3-Leitlinie Nosokomiale Pneumonie. Da gab es die ersten Daten, die gezeigt haben, Aspergillus-Infektionen treffen nicht nur den transplantierten oder den hämatologischen Patienten. Wir wissen, es kann nach einer schweren Influenza auftreten, wir wissen auch, ein Leberzirrhotiker hat solch eine Phagozytoseschwäche, dass er, wenn er lange liegt, auch eine Aspergillose entwickeln kann. Deswegen war es auch richtig, dass es in die Leitlinie kam. Aber da Aspergillus eben selten wächst, und da gibt’s diese serologischen Marker und Intensivmediziner sind oftmals sehr SOP-getrieben, dann hatten wir auch eine Station, wo regelhaft sozusagen bei allen Patienten Galactomannan bestimmt wurde. Das hat zu einer massiven Übertherapie geführt, die wir kaum wieder zurückdrängen konnten. Deswegen sind in der neuen S3-Leitlinie die Cut-offs entsprechend der Literatur höher genommen worden. Früher habe ich immer gedacht, je mehr Diagnostik, desto besser. Je mehr Informationen ich habe, desto besser kann ich meine Entscheidung treffen. Aber wir wissen, gerade bei Markern, die nicht sonderlich gut sind, habe ich dann falsch-positive Befunde, und dann kann genau das Gegenteil passieren. Wir haben es jetzt so gemacht: Wenn wir neuen Marker testen oder einführen, wird er immer für ein paar Monate getestet, dann werden die Daten angesehen, und dann wird darüber entschieden, ob wir den im Klinikum implementieren oder nicht, also nicht nur für die Infektiologie, sondern generell für alle Fachgebiete. Gibt’s bei euch oder gab’s bei Helios bestimmte Tests, wo ihr gesagt habt: ‚Nein, die wollen wir nicht, die halten wir für zu unsicher‘, oder dass ihr vielleicht sogar etwas wieder abgeschafft habt?

Irit Nachtigall: Nicht, aber wir haben natürlich über die Wertigkeit von CRP und PCT, Galactomannan, Multiplex sehr viel aufgeklärt. Wir haben ja eine wirklich gute Mikrobiologie mit Prof. Rüssmann und Herrn Lefmann aus dem Behring. Sie haben sich auch sehr viel wissenschaftlich damit beschäftigt. Gerade Multiplex ist eben etwas, Du hast es schon angesprochen, das in der Hand des Erfahrenen und des desjenigen, der sich wirklich auskennt, sehr, sehr wertvoll ist, und ich persönlich finde, ein relativ gefährliches Tool in der Hand dessen, der sich nicht auskennt. Das führt definitiv zu einer Übertherapie und auch dieses hektische Bestimmen von Infektionsparametern bei Patienten, die gerade frisch postoperativ sind und dann natürlich ein hohes CRP haben, und wo dann die perioperative Prophylaxe bis zum Get-no verlängert wird, weil „er ja so ein hohes CRP hat“. Genau wie dir ging es mir so, dass ich am Anfang gedacht habe, je mehr Diagnostik wir machen und je genauer die ist, desto besser ist es, und man stellt dann mit der Zeit fest, dass es gar nicht unbedingt so ist. Auch dieses immer wieder PCT-Bestimmen zum Beispiel, das ist ja auch so eine Krankheit, die man aus den Leuten so schwer wieder herausbekommt. Es hat nicht so eine Wertigkeit – leider, muss man sagen – wie man es am Anfang gehofft hatte. Auch das ist ja etwas, wo man am Anfang gedacht hatte, jetzt endlich weiß ich es: Wenn es hoch ist, dann ist es ganz sicher eine bakterielle Infektion. Aber erstens mal: Was ist „hoch“ bei den Patienten? Habe ich einen Ausgangswert, habe ich keinen, habe ich einen Verlaufsparameter? All das sind ja Dinge, die eben nicht einfach so gehen, und ich habe in einem Podcast, den ich sehr gerne gehört habe, eben auch so einen Vergleich gehört, dass man sich ja auch nicht mehr eine Krebstherapie von jedem machen lassen würde und dass er es interessant fand, dass Antibiotikatherapie eben jeder machen darf. Wenn wir das alles jetzt mal so ein bisschen zusammentragen, was wir hier erzählt haben, dass es eigentlich sehr viel mehr Experten dafür geben müsste, um es noch besser zu machen. Ich habe immer mehr Demut. Je länger ich mich damit beschäftige, desto mehr weiß ich, was das ist. Und so, wie du gesagt hast, wenn man als junger Arzt auf die Station kommt, da gibt es dann so einen Schrank, da stehen die Antibiotika drin, und man denkt: ‚Was ist das alles, wie geht das? Jetzt nehme ich mal einfach… das wird schon gehen.‘ Je länger man es macht, desto mehr weiß man, und desto mehr merkt man, was da eben auch alles Neues kommt. Deswegen, ja, zu viel Diagnostik ist definitiv auch nicht gut. Blutkulturen kann man immer nicht genug machen, das jetzt nicht, außer man therapiert den Staph. epi. unkritisch, aber eigentlich, wenn da was drin ist, ist es ja ansonsten schon behandlungswürdig.

Wie viele Fläschchen?

Mathias Pletz: Ja, das stimmt. Wobei, wenn man zu viel macht, dann sagen die Intensivmediziner mit Recht immer „patient blood management“. Aber wir haben Kompromisslösungen bei uns gefunden. Für die initiale Abnahme – das diskutieren wir auch in den Leitlinien immer – sind es zwei oder drei Pärchen? Die Frage kommt ganz oft, deswegen bringe ich hier nochmal die Antwort. Es gibt zwei ältere Studien, die können wir auch verlinken [[10]][[11]]. Sie haben bei den Patienten, glaube ich, bis zu zwölf Pärchen abgenommen und haben geguckt, wie viel Pärchen brauchen sie, um alle, die man mit diesen zwölf noch detektieren konnte, zu erfassen. Und da war es tatsächlich so, mit zwei Pärchen hat man, glaube ich, 85 % der Bakteriämien erfasst, und das dritte Pärchen hat nochmal knapp 10 % dazu gebracht. Aber um sozusagen die letzten 5 % noch zu füllen, das ist ja oft das Pareto-Prinzip, hätte man extrem viele Blutkulturen machen müssen. Deswegen sagen wir für die Initialabnahme gern drei Blutkultur-Pärchen, aber für Verlaufskulturen machen wir bei Staph. aureus-Bakteriämie zum Beispiel nur eine, wobei das auch schon diskutiert wird.

Irit Nachtigall: Ein Pärchen?

Mathias Pletz: Ein Pärchen? Ja.

Irit Nachtigall: Okay.

Mathias Pletz: Ihr macht mehr offensichtlich.

Irit Nachtigall: Also, bei uns gibt’s zwei oder drei. Eins ist für mich keins. Aber wenn ich dich jetzt höre, ich halte ja sehr viel von deiner Meinung, dann muss ich vielleicht doch noch mal darüber nachdenken. Also für mich sind das Minimum zwei.

Mathias Pletz: Also ich glaube, da gibt es kein Richtig und kein Falsch. Tatsächlich sind zwei besser. Da gibt es auch Daten dazu, dass zwei besser sind. Aber es hängt eben immer davon ab. Dieses patient blood management, das immer diskutiert wird, wenn man halt drei Pärchen nehmen würde, wäre das absolut zu viel. Zwei Pärchen, wie gesagt, da könnte ich sicherlich auch mitgehen. Es hängt von der klinischen Situation ab. Wenn es ein Patient ist, der Fremdkörper hat, wo ich mir nicht sicher bin, ob es eine persistierende Staph. aureus-Bakteriämie ist und er vielleicht auch verzögert angesprochen hat, dann müsste man die auch wiederholen. Es gibt sogar Daten, die zeigen dieses „Skip-Phänomen“, dass man bei den Verlaufsblutkulturen am dritten Tag negativ sein kann, aber am fünften Tag, wenn man dann nochmal abnimmt, ist es wieder positiv. Also ich denke auch der klinische Verlauf, wenn der wieder schlechter wird, ganz klar, dann muss man auch nochmal Blutkulturen entnehmen. Aber es ist nicht in Stein gemeißelt. Wir hatten uns nur darauf geeinigt, um sozusagen die meisten Blutkulturen zum Beginn zu haben, da haben wir die ganz entscheidende Information.

Irit Nachtigall: Aber der Blutverlust des Intensivpatienten durch Blutentnahmen ist ja schon nicht unerheblich, wenn man es sich so anguckt. Das kommt nicht nur durch die Blutkulturen, sondern es ist ja auch das ganze andere, das abgenommen wird, die regelmäßigen BGAs, da muss man schon, wie du sagst, einen Weg dazwischen finden.

Mathias Pletz: Weil wir über Diagnostik auch noch gesprochen haben: Für die Shownotes wollte ich dann auch noch mal verweisen auf „Klug entscheidenden in der Infektiologie“ [[12]]. Da gibt es nämlich auch schöne Empfehlungen auch zur Blutkulturdiagnostik und auch zu unsinniger infektiologischer Diagnostik. Mir fällt als Pneumologe da immer gleich die Chlamydienserologie ein, die nicht mehr gemacht werden soll. Das haben wir tatsächlich erreicht. Also Chlamydienserologie wird bei uns am Klinikum bei Pneumonie nicht mehr gemacht. Dann kann man sich eines Tricks bedienen. Wir sprechen viel mit den Mikrobiologen, und wenn wir bestimmte Dinge nicht wollen, dann bieten sie sie zwar weiterhin an, weil sie meinen, sie möchten sie gerne anbieten, aber da steht dann dahinter, quasi, wenn man das anklickt: „Wollen Sie das wirklich?“, sozusagen. Das ist bei der und der Erkrankung nicht indiziert. Das hat tatsächlich etwas gebracht.

Klassiker, die verzichtbar wären

Mathias Pletz: So, zum Schluss, würde ich sagen, werden wir noch einmal ganz konkret. Was sind aus deiner Sicht die wesentlichen Fehlindikationen, aus deiner klinischen Erfahrung heraus, für Antibiotika, wo du sagst, das sieht man immer wieder, und hier hat man eine „low hanging fruit“, darauf muss ich achten?

Irit Nachtigall: Eine verlängerte perioperative Prophylaxe ist, glaube ich, das, was uns allen als Allererstes einfällt, wenn man ein „frisches“ Haus übernimmt, wo noch nicht viel ABS gelaufen ist und wo man als Erstes Antibiotikamengen reduzieren kann. Dann die Dauer über eine bestimmte Länge hinaus. Über sieben Tage, da brauchst du wirklich inzwischen, muss man sagen, eine gute Indikation. Wir wissen ja sogar, dass, sagen wir mal, bei einer jetzt nicht ausgebrannten Lungenerkrankungen, auch beim Pseudomonas nicht mehr, unbedingt 14 Tage sein muss, was wir ja auch alle mal geglaubt haben. Und dann Kombinationen von Piperacillin / Tazobactam mit Metronidazol oder Meropenem mit Metronidazol, ja auch gerne gesehen, weil man ja noch die Anaerobier „abdecken“ muss – ein Wort, wo ich Nackenschläge von mehreren Mikrobiologen bekomme. Man deckt nicht ab, sondern man behandelt! Das sind so die Klassiker, die man sieht. Oder die in der Lunge behandelte Enterokokke zum Beispiel oder die Candida bei der nosokomialen Pneumonie. Das sind eigentlich die Klassiker, die am häufigsten auffallen. Oder unsinnige Kombinationen. Clindamycin wird ja gerne immer mal wieder „so dazugegeben“, weil es ja so gut knochengängig ist. Auch ein Zopf, der 2019 eigentlich abgeschnitten worden ist, dass die Knochengängigkeit von Clindamycin lange nicht so ist, wie uns das mal eingeredet worden ist. Das sind auch so Sachen. Wenn man dann fragt: ‚Und welchen Erreger genau willst du jetzt damit auch noch erreichen, den du bei deinem anderen Antibiotikum nicht mit dabei hast?‘, dann sind die Leute meistens so: ‚Ja, pfff.‘ [Macht ein Pustgeräusch]. Und wenn du dann versuchst zu erklären, dass der ja schon in der ersten Therapie mit drin war, dann ist das eben eigentlich der Klassiker. Das ist das, was ich am häufigsten sehe, sagen wir jetzt in der breiteren Menge. Dann gibt’s natürlich schon doch auch den Hämatoonkologen, der denkt, dass, wenn er eines von den ganz neuen Antibiotika gibt, dass er seinen Patienten dann noch etwas Besseres getan hat. Das hatten wir auch etabliert, dass der ABS-Hausbeauftragte, an manchen Häusern, wo man das einführen wollte, Kenntnis gekriegt davon hat, wenn die Reserveantibiotika gegeben worden sind. Dann hat man mal nachgefragt, und das war zum Beispiel solch eine Antwort, wo man gedacht hat: ‚Ja, ruf mich doch an! Ich kann dir doch auch ohne das helfen.‘

Mathias Pletz: Das stimmt. Das kann ich alles gut nachvollziehen, was du genannt hast. Das wäre mir jetzt auch als Antwort auf diese Frage eingefallen. Ich möchte noch eins ergänzen: die asymptomatische Bakteriurie. Wir haben ja in den letzten Jahrzehnten, in den letzten 20 Jahren, gelernt, dass die asymptomatische Bakteriurie gerade bei älteren Patientinnen eher der Normbefund ist und dass das nicht therapiepflichtig ist, wenn nicht gleichzeitig wirklich klinische Zeichen eines Harnwegsinfektes vorliegen. Das ist übrigens auch eine sehr gute Fragestellung für ein Diagnostic Stewardship-Projekt. Denn wer viele Urinkulturen anlegt, der wird viele asymptomatische Bakteriurien finden, und der wird viele unnötige Therapien haben. Dazu gab es auch Studien, die so im letzten halben Jahr publiziert wurden [[13]]. Von der MHH habe ich jetzt gehört, da gab es auch ein Projekt, sozusagen die Urinkulturen nach unten zu fahren, um unnötige Antibiotikatherapien zu vermeiden. Das ist sicherlich auch noch etwas, wenn Zuhörerinnen und Zuhörer nach Themen suchen, die sie in ihrem ABS-Team bearbeiten wollen, dann wäre das auch etwas, wo man wahrscheinlich viel erreichen kann. Ja, also, wir haben wirklich eine spannende Diskussion gehabt. Die Zeit vergeht wirklich wie im Fluge. Ich würde dich nochmal bitten, wie ich das immer tue, am Ende die drei wichtigsten Dos & Don‘ts der Antibiotic Stewardship aus deiner Sicht zusammenzufassen, wenn du nur drei Dinge mitgeben könntest. Du kannst es auch gerne noch mal aufteilen zwischen ABS: Strukturen aufbauen und ABS: Worauf achte ich, wenn ich vor dem Patienten stehe? Was wären aus deiner Sicht die jeweils drei wichtigsten Botschaften?

Dos & Don‘ts

Irit Nachtigall: Also für mich, für den Antibiotic Steward, ist die wichtigste Botschaft: Rede mit den Leuten! Nimm die Menschen mit, mit denen du arbeiten möchtest, und zwar von Anfang an. Setz dich nicht in deinem Turm. Gut, am Anfang musst du dich in den Turm setzen und die Leitlinien erst einmal selber kennenlernen. Aber wenn du sie dann für dein Haus weiterentwickeln möchtest, musst du mit den Leuten reden und sie alle mitnehmen, und zwar wirklich alle. Ich habe eine gute Erfahrung gemacht, dann auch die Pflegekräfte mitzunehmen. Das ist das eine. Das Zweite: Auf keinen Fall zu wenig Diagnostik machen. Gut, wir haben darüber geredet, wie viel Blutkulturen kann man einem Menschen entnehmen, bevor er blutleer ist. Jetzt auch nicht so, aber das Unterlassen von Blutkulturen zum Beispiel, wenn ein Patient tachykard ist, tachypnoeisch und Fieber hat, da müssen immer Blutkulturen abgenommen werden! Und dann: Kenne deine Resistenzen. Darüber haben wir auch noch zu wenig gesprochen oder die Zeit ist zu schnell vergangen, um auch darüber zu reden. Kenne die Resistenzen deines Krankenhauses, kenne die Leitlinien für die initiale empirische Therapie bei der Erkrankung und fokussiere dich wirklich auf eine Krankheit. Versuche herauszufinden, welche Erkrankung es ist, und fokussier nicht einfach „Fieber“. Das ist auf keinen Fall richtig.

Mathias Pletz: Sehr gut und speziell, sozusagen nochmal von den anderen Dingen, wenn du vorm Patienten stehst, wie du vorgehst, um zu prüfen, ob die Antibiotikatherapie rational ist?

Irit Nachtigall: Ich gucke mir das gesamte Labor an. Ich gucke mir den Patienten an, und ich gucke mir an, welche Mikrobiologie es ist. Ich gucke mir die Röntgenbilder an. Über Röntgen haben wir auch gar nicht gesprochen. Ausreichendes Röntgen, Röntgenthorax nicht nur in einer Ebene, sondern auf jeden Fall in zwei. Gibt’s eine Sonographie? Eigentlich gehört dazu, einmal von „Hacke bis Nacke“ angucken. Auch der Klassiker: „Keine Diagnose durch die Hose!“ Gucken Sie sich auch die Beine, gerade von den älteren Menschen, an. Da ist schon das eine oder andere Erysipel übersehen worden, wenn man die Socken angelassen hat. Also der Infektiologe, der ABSler sollte einen ganzheitlichen Blick auf den Patienten haben. Ich habe zwar einerseits gesagt, du sollst dich fokussieren, aber bis du zu diesem Fokus kommst, den du therapierst, solltest du einmal den gesamten Patienten angucken und nicht nur das Labor.

Mathias Pletz: Das finde ich auch wichtig, vor allen Dingen gucke ich auch immer nach Katheterliegezeit auf der Intensivstation. Da hat man über einen Katheterwechsel manchmal schon viel, viel Antibiotika gespart.

Irit Nachtigall: Und die Urinkatheter, weil du es so schön gesagt hast mit der asymptomatischen Bakteriurie. Etwas, was man durchaus als ABSler machen kann, einfach mal zu fragen: „Warum hat der Patient jetzt genau einen Blasenkatheter?“

Mathias Pletz: Das ist auch nochmal ein sehr, sehr kluger Hinweis. Ich glaube, da kann man auch viel tun, indem man einfach den Stellenwert oder die Indikation aller Katheter, die in diesem Patienten sind, die ja Eintrittspforten sind für Infektionen, kritisch hinterfragt. Das sage ich auch immer den jungen Assistenzärzten: „Fragen Sie jeden Tag bei der Visite, was Sie ziehen und was Sie absetzen können.“ Ja, vielen herzlichen Dank! Also, ich habe einiges mitnehmen können. Auch den Tipp mit der Unternehmenskommunikation fand ich super, da bin ich noch gar nicht drauf gekommen. Das können wir auch mal machen. Wir hatten sowohl über die Strukturen gesprochen, wie man Widerstände überwindet. Du hattest darauf hingewiesen, wir müssen mit den Kollegen reden, wir müssen sie mitnehmen, um solch ein Change-Management zu erreichen. Wir haben über den Patienten gesprochen, und wir haben über einige Studien gesprochen. Die werden wir wieder in die Shownotes stellen. Und vielleicht an der Stelle noch ein Hinweis, wenn Sie ABS-begeistert sind und wenn Sie sich für Infektiologie begeistern: Wir haben auf der Jahrestagung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft im Oktober in Weimar eine neue Sektion gegründet: Antibiotic Stewardship. Sie ist sozusagen nicht zementiert für irgendeine Fachdisziplin, für irgendeinen Facharzt, sondern für alle, die sich für dieses Thema interessieren. Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft ist ja klassisch interprofessionell. Da sind Pharmazeuten, Mikrobiologen, Kliniker, Naturwissenschaftler, also alle um das Thema Infektionsmedizin, Infektionstherapie herum, die hier forschen und arbeiten, herzlich willkommen. Irit, wie gesagt, leitet diese Sektion. Wir freuen uns über neue Mitglieder, die sich einbringen in die Diskussion, das ganze Feld voranbringen und sich dann auch untereinander vernetzen. Das ist immer ganz wichtig bei einem solchen interdisziplinären Fach. Ja, vielen Dank, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer für Ihr Interesse. Bleiben Sie uns treu! Sie bekommen auch CME-Punkte, wenn Sie die Fragen beantworten, und wenn Sie uns noch nicht abonniert haben, würde ich mich freuen, wenn Sie es tun. Wir freuen uns natürlich immer über Feedback. Dann wünsche ich Ihnen noch einen schönen Tag und viel Erfolg beim Versorgen Ihrer Patienten. Und dir vielen Dank für das Gespräch, Irit!

Irit Nachtigall: Sehr gerne!

Sprecher: Das war der infektiologische Klinik‐Podcast des consilium infectiorum. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung oder Feedback an klinik@infectopharm.com. Die E‐Mail‐Adresse finden Sie auch in den Shownotes. Empfehlen Sie den Podcast gerne Ihren Kollegen, denn Wissen wirkt, wenn man es teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!

Ihr Team von InfectoPharm.

Referenzen

[[1]] Schuts EC, Hulscher ME, Mouton JW et al. (2016) Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases 16(7) 847–856.

[[2]] Baur D, Gladstone BP, Burkert F et al. (2017) Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases 17(9) 990–1001.

[[3]] Louh IK, Greendyke WG, Hermann EA et al. (2017) Clostridium difficile Infection in Acute Care Hospitals: Systematic Review and Best Practices for Prevention. Infection Control and Hospital Epidemiology 38(4) 476–482.

[[4]] Vonberg RP, Reichardt C et al. & Gastmeier P (2008) Costs of nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhoea. Journal of Hospital Infection 70(1) 15–20.

[[5]] Schweickert B, Kern WV, de With K et al. (2013) Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance. Bundesgesundheitsbl 56, 903–912. https://doi.org/10.1007/s00103-013-1764-8.

[[6]] Antiinfektiva Surveillance, Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e. V., Infektiologie Freiburg, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e. V. https://www.antiinfektiva-surveillance.de/. Zuletzt besucht 29.9.2024.

[[7]] Murray C, Shaw A et al. & Chalmers JD (2014) A multidisciplinary intervention to reduce antibiotic duration in lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 69(2) 515–518.

[[8]] Hagel S, Makarewicz O et al. & Pletz MW (2019) ESBL colonization and acquisition in a hospital population: The molecular epidemiology and transmission of resistance genes. PloS one 14(1) e0208505.

[[9]] Projekt „Rationale Antibiotikatherapie durch Information und Kommunikation“ https://www.rai-projekt.de/Startseite. Zuletzt besucht 29.9.2024.

[[10]] Weinstein MP (1996) Current blood culture methods and systems: clinical concepts, technology, and interpretation of results. Clin Infect Dis 23(1) 40–46.

[[11]] Lee A, Mirrett S, Reller LB et al. (2007) Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed? J Clin Microbiol 45(11) 3546–3548.

[[12]] Draenert R & Jung N (2020) Klug entscheiden in der Infektiologie. MMW – Fortschritte der Medizin 162(6) 53–56.

[[13]] Bausch K & Seifert HH (2024) „To treat or not to treat?“ Wann ist ein Harnwegsinfekt ein Harnwegsinfekt und sollte behandelt werden? Urologie in der Praxis 1–4.

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