Klinik Podcast | #16 Ersatzteilprobleme - Fremdkörperassoziierte ...

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consilium infectiorum – DER INFEKTIOLOGISCHE KLINIK-PODCAST – Folge #16 – 24.10.2025

consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast

mit Prof. Mathias Pletz

Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Matthias Pletz.

Ersatzteilprobleme – Fremdkörperassoziierte Infektionen

Zu Gast heute:

PROF. ANDREJ TRAMPUZ

Prof. Mathias Pletz …

… ist Direktor des Instituts für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Jena, aktueller Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und einer der führenden Infektiologen Deutschlands.

Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Mathias Pletz.

Mathias Pletz: Willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, das ist eine neue Folge von consilium infectiorum – dem infektiologischen Klinik-Podcast. Mein Name ist Mathias Pletz und ich begrüße unseren heutigen Gast Professor Andrej Trampuz. Er leitet seit letztem Jahr das multidisziplinäre Device Related Infections Management Team am Royal Brisbane and Women’s Hospital in Brisbane, Australien. Andrej arbeitet seit vielen Jahren an prothesenassoziierten Infektionen. Ich bin mir sicher, dass viele Zuhörerinnen und Zuhörer ihn gehört oder auch gelesen haben, und das ist auch das Thema unseres heutigen Podcasts. Er hatte vorher Stationen in Basel und Lausanne und hat zuletzt 11 Jahre eine Professur für implantatassoziierte Infektionen an der Charité innegehabt, wo er auch die chirurgische Infektiologie geleitet hat, bevor er jetzt nach Australien gegangen ist. Wir haben also auch eine Zeitverschiebung, deswegen guten Abend, Andrej, schön, dass du da bist.

Andrej Trampuz: Hallo Mathias, ich freue mich, dass wir heute über so ein spannendes Thema sprechen dürfen.

Mathias Pletz: Ja, ich glaube auch, dass das ein wichtiges Thema ist. Wir sehen ja auch in der Presse wieder, es geht wieder vermehrt um Konflikte und bei diesen Konflikten, das haben wir, glaube ich, alle, die Patienten in größeren Kliniken betreuen, gesehen. Dass eben die Protheseninfektionen aber auch nicht nur bei den älteren Menschen vorkommen, sondern auch Prothesen, die aufgrund von Traumata von Kriegstraumata eingesetzt werden müssen, dass es hier Infektionen gibt. Das ist also ein ganz neues hochdynamisches Feld, wo die Evidenz, muss man sagen, ja immer nicht ganz so klar ist, weil es auch von Seiten der Chirurgie viele Optionen gibt. Und man dann sozusagen schwer randomisierte kontrollierte Studien machen kann. Deswegen spielt die Erfahrung, glaube ich, in diesem Feld sogar eine noch größere Rolle als in anderen Feldern der Infektiologie. Warum sind diese Infektionen so schwierig zu behandeln, Andrej? Was unterscheidet die Protheseninfektionen und vielleicht auch die Knocheninfektionen zum Beispiel von einer Haut- und Weichgewebeinfektion oder von einer Pneumonie?

Biofilme: Die heimtückische Überlebensstrategie der Bakterien

Andrej Trampuz: Das ist eine sehr gute Frage, weil viele von uns haben die klassische Infektiologie gelernt. Das heißt, Bakterien, die in einer normalen freilebenden Phase sich vermehren und die man relativ einfach mit Antibiotika auch behandeln kann. Sobald wir aber etwas Fremdes haben, und das kann jede Art von Implantat sein oder auch totes Gewebe, dann bilden Bakterien einen Biofilm. Und da beginnt schon die Schwierigkeit, weil wir diese Bakterien einerseits nicht einfach nachweisen können. Sie kleben nämlich auf dem Implantat, und das Zweite, die meisten Antibiotika sind unwirksam gegen diese klebenden und ruhenden Bakterien. Dazu kommt noch, dass Antibiotika alleine in der Regel nicht wirksam sind. Wir brauchen einen Eingriff. Einerseits für die Diagnostik, dass wir wirklich bis zum Implantat kommen oder sogar das Implantat entfernen oder ersetzen. Auf der anderen Seite aber, dass wir auch die Therapie, die Antibiotikatherapie nach dem chirurgischen Eingriff anwenden können, um diese Infektionen auszuheilen. Das verlangt auch, dass man die Therapien sehr lange macht und über das werden wir heute sicher später mehr sprechen.

Mathias Pletz: Du hattest die Biofilmbildung angesprochen und was ich auch ganz wichtig fand, da gibt es ja immer so eine – ja, misconception würde ich nennen -, viele glauben ja, dass allein die Penetration der Antibiotika in den Biofilm das Problem ist. Aber das ist nur die halbe Wahrheit, denn wie du richtig gesagt hast, gibt es Bakterien, die sich nicht teilen und Bakterien, die sich nicht teilen, sind nun mal gegenüber den meisten Antibiotika unempfindlich und das ist vielleicht auch einer der Gründe, warum man hier so lange therapieren muss, beispielsweise. Aber sind denn alle Erreger gleichermaßen befähigt, diese Biofilme so auszubilden? Oder was ist das typische Erregerspektrum bei Protheseninfektionen?

Andrej Trampuz: Jedes Bakterium und sogar jeder Pilz kann einen Biofilm bilden. Das haben sie in der Natur, in der Evolution gelernt, weil 70% von allen Mikroorganismen auf unserem Planeten als Biofilm vorhanden sind. Das heißt, die Bakterien haben das eigentlich schon gelernt, und sobald sie in unserem Körper auf ein Implantat treffen, dann wissen sie schon, wie sie einen Biofilm bilden, um zu persistieren. Und das ist auch die Überlebensstrategie der Mikroorganismen. Also kleben auf der Oberfläche, sich langsam teilen oder lange Zeit gar nicht teilen und in dieser Matrix persistieren. Und die falsche Überlegung, die wir lange hatten, ist, dass Antibiotika in den Biofilm, wie du gesagt hast, nicht penetrieren können. Das stimmt nicht. Die meisten können perfekt penetrieren, weil in der Matrix Kanäle sind, durch die sich die Bakterien ernähren und somit kommen auch alle Antibiotika in die Tiefe. Es geht also wirklich darum, dass sie sich langsam teilen und somit gegen die meisten Antibiotika unwirksam sind. Wenn wir aber schauen, welche Bakterien Implantatinfektionen verursachen, dann sind es ganz klassische. Es sind keine exotischen Mikroorganismen, die Hälfte ungefähr sind Staphylokokken und dann je 10% haben wir die Streptokokken, Enterokokken und Gram-negative Bakterien und dann bleiben noch 20% übrig und das sind dann entweder Anaerobier oder leider auch die Kultur-negativen Infektionen, wo wir die Erreger nicht nachweisen können. Und das sind in den meisten Fällen Bakterien, die von der Haut kommen und dann sich sehr langsam teilen und somit auch schwer nachzuweisen sind.

Klassifikation und Ursprung von Protheseninfektionen

Mathias Pletz: Es gibt ja sozusagen verschiedenste Protheseninfektionen. Vielleicht könntest du auch mal eine Klassifikation unseren Zuhörerinnen und Zuhörern anbieten. Muss ich denn bei einer Knieprothese zum Beispiel mit dem gleichen Erregerspektrum rechnen wie bei einer Hüftprothese? Wie sieht es aus mit anderen Prothesen, die bei vielleicht traumatischen Faktoren gesetzt worden sind? Ist es immer das gleiche Spektrum, das ich erwarten muss, oder ist das vom Locus abhängig?

Andrej Trampuz: Wenn man die Gelenkprothesen anschaut, dann ist es mehr oder weniger das gleiche Spektrum. Vielleicht haben wir in der Schulter mehr Cutibakterien, weil sie ja von der Achselhöhle kommen, bei den Hüftprothesen sind das mehr die Darmkeime inklusive Enterokokken und Gram-negative und bei anderen sind es mehr die Staphylokokken, die von der Haut kommen. Du hast die offenen Frakturen angesprochen, dort kommen nicht nur die Bakterien von der Patientenhaut in Frage, sondern aus der Umgebung. Zum Beispiel bei den Kriegsverletzten haben wir praktisch immer polymikrobielle Infektionen zu sehen gehabt, leider mit multiresistenten Erregern, die aus der Umwelt kommen. Das heißt oft Pseudomonas und andere Gram-negative Erreger, auch Pilze inklusive Schimmelpilze, und die haben dann diese Patienten zwei Probleme: einerseits die Persistenz der Infektion durch die Biofilme und auf der anderen Seite die Resistenz gegen die meisten Antibiotika. Und dann wird es wirklich komplex. Aber auch für solche Patienten haben wir ein Behandlungskonzept, über das wir auch später reden werden.

Mathias Pletz: Du hast ja wahrscheinlich in den letzten Jahren durch den Zentrumseffekt auch viele Kriegsverletzte mit Infektionen und auch Prothesen und Protheseninfektionen gesehen. Hast du eine Erklärung dafür, warum es hier so viele multiresistente gibt?

Andrej Trampuz: Leider waren tatsächlich praktisch alle aus der Ukraine. Die drei oder sogar vier multiresistente Gram-negative Erreger nachgewiesen haben. Wieso nicht nur dort, sondern auch in vielen anderen Ländern von Asien, auch Afrika und Südamerika die Resistenzen so hoch sind, gibt es viele Hypothesen, ob das jetzt der Missbrauch der Antibiotika alleine ist oder der Gebrauch von Antibiotika in der Tiermedizin oder was anderes, mangelnde Hygiene. Das wissen wir nicht so genau, aber wir geben bei Patienten, die aus diesen Regionen kommen, empirisch schon eine sehr breite Therapie, damit wir so schnell wie möglich die Bakterien nach der Operation in Schach halten und nicht erst dann, wenn es wieder zu einem Rezidiv kommt. Weil dann haben wir meistens noch mehr Resistenzen und es wird immer schwieriger zu behandeln.

Mathias Pletz: Was mir auch aufgefallen ist, du hast das angesprochen. Ich weiß nicht, ob das ein Bias ist aufgrund des Screenings auf multiresistente Erreger, aber tatsächlich, während bei den meisten Protheseninfektionen oder auch bei einer klassischen Osteomyelitis ohne Prothese Gram-positive eine Rolle spielen, haben bei den durch Kriegstraumata bedingten Infektionen Gram-negative eine große Rolle gespielt. Hast du da eine Erklärung dafür, ist das sozusagen Selektion durch Antibiotika-Vorbehandlung vielleicht noch im Krisenland und den unkritischen Einsatz oder hängt das tatsächlich mit dem Einbringen in die Wunde durch das Kriegstrauma per se zusammen?

Andrej Trampuz: Wir sehen eigentlich bei allen, auch posttraumatischen Infektionen, zum Beispiel auch bei uns in Deutschland oder in Australien: Sobald das eine offene Fraktur ist, dass es eher Gram-negative Bakterien sind, weil das die aus der Umwelt häufig auch wasserlebenden, ja Pseudomonas habe ich erwähnt, aber es kann alles Mögliche sein, was wir so in der Natur finden. Hingegen bei den, sagen wir, sauberen Operationen, wo es danach zur Infektion kommt, dann sind es Bakterien von der Haut des Patienten und je nachdem, wieviel Antibiotika der Patient vorher gesehen hat, desto resistenter ist auch seine eigene Flora. Das Gute bei den Infektionen, wo es vom Patienten selber kommt, da können wir vieles machen, verhindern, indem wir die Patienten gut vorbereiten, inklusive der Hautwaschung mit Antiseptika und diese Flora vorübergehend so zu reduzieren, dass es weniger Infektionen danach verursacht. Insbesondere bei Patienten, die älter sind. Und das sind ja immer mehr und mehr, die sind auch fäkal inkontinent und bei Implantation der Hüftprothese sehen wir deswegen häufig tatsächlich die frühpostoperativen Infektionen mit Darmbakterien. Auch da ist wichtig, dass man versucht, die Bakterienlast von der Haut so niedrig wie möglich zu halten.

Mathias Pletz: Vielleicht könntest du uns auch noch sagen, wie es denn bei den Kriegstraumata oder überhaupt bei Traumata ist. Es ist ganz klar, wie die Infektion zustande kommt. Aber wie kommen denn die anderen Protheseninfektionen zustande? Bei einem Achtzigjährigen mit einer Hüftendoprothese beispielsweise?

Andrej Trampuz: Das ist eine sehr wichtige Information, dass man am Anfang sich immer überlegt, was für eine Infektion das ist. Entweder ist das eine frühpostoperative Infektion, das heißt innerhalb von einem Monat nach der Operation hat der Patient in der Regel klare lokale und häufig auch systemische Zeichen. Lokal ist die Wunde nicht trocken an der Narbe und systemisch, dass der Patient Fieber hat und CRP, das immer höher steigt. Die häufigsten allerdings sind die Infektionen, die auch während der Operation entstanden sind, sich aber erst später manifestieren und später heißt Monate bis Jahre später. Es kann gut sein, dass es am Anfang besser geht, aber dann klagen die Patienten immer mehr über Schmerzen, sie werden immobil, die Prothese wird locker, wenn man ein Röntgenbild macht. Diese zweite Gruppe ist auch während der Operation entstanden, aber weil die Bakterien niedrig virulent sind, haben sie diese lange Zeit gebraucht, bis sie sich klinisch manifestieren. Hier haben wir in der Regel kein Fieber, häufig auch sogar ein normales CRP, aber die Biofilme wachsen entlang der Prothese zwischen der Prothese und dem Knochen rein und machen die Prothese locker, was ursprünglich auch dann die Schmerzen macht. Es gibt aber auch noch eine dritte Gruppe, die man häufig vergisst, nämlich die hämatogenen Infektionen. Diese können entstehen, solange die Prothese im Körper ist, und hängt davon ab, wann wir die Bakterien haben. Deswegen präsentieren sie sich wieder akut, aber in der Regel sehr spät und infizieren die Prothese durch die Blutbahn, und das sind dann wieder akute Infektionen, bei denen wir sehr gute Erfolge haben, auch mit Erhalt der Prothese. Über das reden wir dann noch bei der chirurgischen Therapie.

Mathias Pletz: Sehr gut. Also ich fasse noch mal kurz zusammen: Also die Infektion entweder durch Traumata bedingt, dann finden wir häufig auch Gram-negative aus der Umwelt, die sozusagen beim Trauma eingebracht werden. Da hatten wir ja viel zu tun jetzt mit den ukrainischen Kriegsverletzten. Und dann gibt es bei der klassischen Protheseninfektion die frühe und die Spätinfektion aufgrund von Erregern, die während der OP eingebracht wurden. Das sind eben meistens Hautkeime, wobei das ein bisschen variieren kann, das fand ich auch spannend, dass du gesagt hast, also bei Cutibacterium eher sozusagen bei Schulterprothesen zum Beispiel. Oder auch Enterokokken bei Hüftendoprothesen, je nachdem, wo die Prothese eingesetzt wurde. Und dann gibt es die späten hämatogenen Infektionen, die sich meist als akute Infektion manifestieren, und das sind wahrscheinlich in der Regel auch Hautkeime, die man dort finden wird.

Andrej Trampuz: Genau, das sind dann auch Hautkeime und vielleicht bei den Cutibakterien kann man noch sagen, dass sie gesehen haben, dass die Männer doppelt so viele Cutibakterien-Infektionen haben. Weil sie mehr behaart sind und die Cutibakterien leben in den Haarfollikeln. Deswegen ist wichtig, dass man die Haut gut desinfiziert und auch die perioperative Prophylaxe richtig gibt, weil wir somit diese low-grade Spätinfektion verhindern können.

Detektivarbeit: Wie stellt man eine Protheseninfektion fest?

Mathias Pletz: Sehr gut, kommen wir zum zweiten Block sozusagen. Wie komme ich, gerade bei vielleicht bei Spätinfektionen, wo so eine Prothesenlockerung ist und man sich nicht so richtig klar ist, ist das jetzt eine Infektion oder ist das einfach nur mechanische Belastung, wie kann ich die Diagnose einer Protheseninfektion sicher stellen?

Andrej Trampuz: Die häufigsten Patienten präsentieren sich in der Tat nur mit Schmerzen, die immer schlimmer werden. Am Anfang sind sie nur tagsüber. Dann werden sie auch in der Nacht und dann können Patienten komplett immobil werden, weil die Schmerzen so stark sind. Und diese Patienten sind häufig falsch diagnostiziert als eine aseptische Lockerung. Das heißt, wir haben normales CRP, Bakterien sieht man nicht, man riecht sie nicht und trotzdem machen sie ein Problem und es kommt nie zu einer Spontanheilung. Im Gegensatz zu einer Pneumonie oder Harnwegsinfekt, wofür später, egal was wir machen, es zu einer Heilung kommt. Bei Implantatinfektionen geht der Biofilm immer weiter, weil die Bakterien sich wohlfühlen auf dieser geschützten Oberfläche im Biofilm und hier ist wichtig, dass man proaktiv einen Infekt nachweist oder ausschließt, und das kann man eigentlich nur durch eine Untersuchung. Das ist nämlich die Punktion des Gelenkes mit Aspiration der Synovialflüssigkeit und nicht mal Suche nach Bakterien, weil die findet man häufig nicht, die sind nämlich wie gesagt auf der Oberfläche, sondern wir suchen nach einer Entzündung in der Synovialflüssigkeit, das heißt ein ganz einfacher Test. Das sind die Leukozyten, wenn man die zählt oder den Anteil der Granulozyten bestimmt. Kann man innerhalb von einer Stunde die Diagnose stellen oder ausschließen? Und zwar ist die Grenze bei 2000 Leukozyten oder 70% davon Granulozyten. Wenn man das als eine Grenze nimmt, dann ist man bei über 95% sowohl sensitiv wie auch spezifisch für diese chronischen Infektionen. Ja, somit kann ich nur sagen, bei jedem schmerzhaften Gelenk soll man eigentlich nichts weiterdenken. Erstmal punktieren und diese Synovialflüssigkeit auf die Leukozyten untersuchen.

Mathias Pletz: Und wie sieht es aus mit systemischen, leichter zugänglichen Entzündungswerten?

Andrej Trampuz: Man sucht lange. Was kann man tun, dass wir durch zum Beispiel CRP, Procalcitonin oder andere Biomarker oder sogar auch Leukozyten im Blut eine Infektion nachweisen und dann muss man sagen, leider gibt es und wird es wahrscheinlich nie einen Biomarker geben, der durch diese einfach zugänglichen Blutwerte das nachweisen kann und der Grund ist, dass eine Implantatinfektion eine lokale Infektion ist. Keine systemische, und deswegen muss man auch lokal suchen. Orthopäden gehen häufig noch einen Schritt weiter, entweder arthroskopische Biopsien nehmen oder sogar eine offene Mini-Open-Biopsie, wie sie das nennen, ist aber nur notwendig, wenn wir keine Synovialflüssigkeit bekommen. Man kann aber auch sagen, wenn die Prothese locker ist, innerhalb der ersten paar Jahre, also zwischen einem und 5 Jahren, dann ist es fast immer eine Infektion. Eine mechanische oder eine aseptische Lockerung die kommt später nach 15 oder 20 Jahren. Alles, was in den ersten Jahren ist, ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Infektion und wenn die Prothese sogar locker ist, dann muss man auch nicht viel überlegen, weil die sowieso verloren ist. Eine gelockerte Prothese wird nie einwachsen, das heißt, die muss gewechselt werden und man kann auch während der Operation Proben entnehmen und dann die Diagnostik aus den Gewebeproben oder Sonikationen machen.

Mathias Pletz: Und welche Rolle spielt die Bildgebung? Also reicht das sozusagen? Jemand kommt mit einem schmerzhaften Gelenk, das prothetisch versorgt war und dann punktieren, oder muss man überhaupt eine Bildgebung dann noch komplementär dazu machen?

Andrej Trampuz: Das ist eine gute Frage, Mathias. Weil viele versuchen dann durch die Bildgebung, das ist weniger invasiv, man schickt den Patienten zum Radiologen und man muss nicht selber etwas punktieren, die Bildgebung bringt, was Infektionen betrifft, eigentlich nicht viel. Man macht ein konventionelles Röntgenbild, damit man sieht, ob die Prothese locker ist oder nicht, und dass man sieht, wo man auch operieren muss. Aber man muss eigentlich keine weiteren Untersuchungen machen, wie zum Beispiel CT oder MRT und schon gar nicht eine Szintigraphie, die in den nächsten 2 Jahren fast immer positiv ist, unabhängig davon, ob das eine Infektion ist oder nicht. Also kann ich nur noch mal sagen: schmerzhaftes Gelenk, ein konventionelles Röntgenbild, aber noch wichtiger ist die Punktion mit Suche nach einer Entzündung und das sagt uns Infekt ja oder nein. Es sagt uns nicht, welcher der Erreger ist. Müssen wir aber auch nicht wissen, um die chirurgische Therapie zu planen und nach der chirurgischen Therapie, dann beginnen wir über die Antibiotika zu sprechen und da sieht man schon, wie wichtig das ist, dass ein Infektiologe eng mit den Mikrobiologen zusammenarbeitet und beide sehr eng mit den Orthopäden oder anderen Chirurgen und Unfallchirurgen, damit man alles gut, den ganzen Plan für jeden Patienten bespricht und auch diese 90- oder 95-prozentigen Erfolg erzielen kann.

Sprecher: Bevor es gleich spannend weiter geht, möchten wir Ihnen kurz die Pocket Guides der Pro-Implant Foundation vorstellen. Hier finden Sie kompaktes Wissen und Therapieschema zu relevanten Themen. Eine Auflistung aller PocketGuides, sowie den Link zur Pro-Implant Foundation finden Sie auch in den Shownotes. Gerne stellen wir Ihnen im Rahmen einer Kooperation Pocket Guides kostenfrei zur Verfügung. Kontaktieren Sie uns hierzu über klinik@infectopharm.com. Jetzt wünschen wir Ihnen eine interessante Fortsetzung der Podcastfolge von consilium infectiorum – dem infektiologischen Klinik-Podcast.

Mikrobiologische Diagnostik: Dem Erreger auf der Spur

Mathias Pletz: Du hattest gesagt, man darf nicht unbedingt erwarten, wenn man die Synovialflüssigkeit punktiert, dass man Erreger findet, weil die Erreger auf den Oberflächen in einem Biofilm sitzen. Lohnt es jetzt gar nicht, eine Mikrobiologie zu machen oder muss man darauf warten, wenn sozusagen das Gelenk ausgebaut ist und dass man dann diese Prothesen in eine Mikrobiologie schickt oder wie läuft die mikrobiologische Diagnostik?

Andrej Trampuz: Der Mikrobiologe ist natürlich sehr wichtig, weil wir wissen möchten, welchen Erreger wir behandeln müssen. Die Treffquote durch die Aspiration der Synovialflüssigkeit vor der Operation ist aber leider nur um die 50%. Das heißt, wenn wir keinen Erreger finden, heißt das nicht, dass es keine Infektion ist. Und auch wenn wir einen Erreger finden, heißt das nicht, dass das der einzige oder der richtige Erreger ist. Also wir brauchen wie ein Mosaikstein mehrere Tests. Eine ist diese präoperative Aspiration, und wenn wir genug Flüssigkeit haben, dann möchten wir das auch in eine Blutkulturflasche inokulieren, damit es schneller und besser wächst. Aber die wichtigste mikrobiologische Diagnostik kommt eigentlich aus den intraoperativen Proben und das sind die Gewebeproben, keine Abstriche, damit wir wirklich sehen, was im Gewebe drin ist und Gewebe heißt sowohl Weichteilgewebe, zum Beispiel die Synovialmembran, aber auch Knochen und wenn man die Möglichkeit hat, die ausgebaute Prothese oder auch Teil der Prothese, das kann auch nur der Plastikteil oder eine Schraube oder was immer sein. Dann ist das eigentlich der Tatort des Geschehens, der Infektion, welches man dann, wenn man die Möglichkeit hat, auch zur Sonikation schicken kann, als eine von mehreren Untersuchungen, um Bakterien von der Oberfläche abzulösen und dann auch genau sagen, dass die auf dem Implantat gewachsen sind.

Mathias Pletz: Vielleicht für diejenigen, die den Begriff noch nicht kennen: Sonikation ist ein Ultraschallbad, mit dem man den Biofilm aufbrechen und quasi mehr Bakterienzellen in die planktonische Phase bringen kann, die sich dann in der Kultur auch wieder schneller vermehren. Die Sonikation kann man sozusagen noch verbessern, indem man eine PCR hinzufügt, weil viele dieser Bakterien, die sich im Biofilm eingenistet haben, selbst wenn man sie mit der Sonikation aus dem Biofilm herausbricht, nicht zwangsläufig in die Wachstumsphase übergehen. Mit der PCR habe ich eben auch die Möglichkeit, nicht wachsende Bakterien nachzuweisen. Ich hatte dazu einige Arbeiten von Yvonne Achermann gesehen [1-4]. Wie machst du das? Machst du zusätzlich eine Multiplex-PCR oder sequenzierst du die Flüssigkeit nach der Sonikation?

Andrej Trampuz: Wir versuchen eine Kombination von verschiedenen Tests anzuwenden. Ich habe jetzt die Kultur des Aspirats, die Kultur der Gewebeproben oder die Kultur der Sonikationsflüssigkeit erwähnt. Aber häufig, wie du sagst, sind die Bakterien entweder so in ihrem Wachstum inhibiert, dass sie nicht wachsen, oder viele Patienten bekommen vorher Antibiotika. Bei solchen kulturnegativen Fällen versuchen wir dann durch molekulare Methoden den Erreger nachzuweisen. Das hat bei der Multiplex-PCR leider nicht so gut geklappt, weil die Bakterienzahl wahrscheinlich so klein war, dass gerade Cutibakterien häufig nicht nachgewiesen wurden und in diesem PCR-Test auch keine Primer für Cutibakterien enthalten waren. Aber jetzt gibt es neuere, bessere Methoden, sogar besser als die eubakterielle 16S-PCR, nämlich das NGS, das Next Generation Sequencing. Das wird sicher noch seinen Stellenwert finden. Das Problem bei diesen neuen Methoden ist, dass sie häufig auch falsch positiv sind und wir nicht unterscheiden können: Ist das jetzt eine Kontamination oder ist das der echte Erreger? Und die gleichen Bakterien, die die häufigsten Kontaminanten sind, nämlich die Hautbakterien, sind hier genau die Erreger, die die Low-Grade, also chronische Infektionen verursachen. Das heißt, es ist sogar schwieriger zu unterscheiden als zum Beispiel bei der Blutkultur, wo wir relativ einfach sagen können, ob das eine Kontamination ist oder nicht. Ich habe vergessen, noch etwas zu erwähnen: Es gibt immer mehr Biomarker, die aus der Synovialflüssigkeit getestet wurden. Das sind dann nicht die mikrobiologischen Methoden, also wir wissen nicht, welcher Erreger das ist, aber es zeigt, ob eine Entzündung vorliegt. Leukozyten habe ich vorher als Standardmethode erwähnt. Aber es gab viele Tests von Alpha-Defensin, Calprotectin, D-Laktat, Myeloperoxidase und so weiter. Es gibt inzwischen über 100, die getestet wurden und die sicher auch einen Stellenwert haben. Der einzige Biomarker, der von Bakterien abhängt und nicht von unserem eigenen Körper, ist das D-Laktat, weil nur Bakterien das Enzym D-Laktat-Dehydrogenase haben. Wenn wir das D-Laktat nachweisen, dann ist es sicher ein Nachweis, dass Bakterien da sind. Das meiste von dem Laktat, das wir schon jetzt nachweisen können, ist das L-Laktat, das ein Abbauprodukt der Glukose durch unsere eigenen Zellen ist und deswegen nicht direkt mit Bakterien zusammenhängt. Es gibt aber noch keinen Test auf dem Markt, aber wenn es einen gibt, wird es die Diagnostik noch vereinfachen, aber nicht ersetzen durch die molekularen Methoden oder sogar Kulturmethoden.

Mathias Pletz: Sehr gut. Ich glaube, da haben wir den Block Diagnostik sehr intensiv diskutiert. Ich fasse noch mal kurz zusammen und du kannst mich auch gerne korrigieren, wenn ich etwas nicht richtig wiedergebe. Also: Schmerzen sind gerade bei der Spätinfektion das Hauptkriterium, sozusagen, womit der Patient auffällig wird. Man darf nicht erwarten, dass man hier systemische Entzündungsmarker findet, weil das eine lokale Infektion ist. Entscheidend ist die Punktion des Gelenks. Das Röntgenbild kann vielleicht die Lockerung zeigen, aber das hilft uns nicht bei der Differenzierung zwischen mechanischer Lockerung oder Lockerung aufgrund einer Infektion, wobei du gesagt hattest, dass alles, was in den ersten 5 Jahren kommt, in der Regel eine Infektion ist, was zu einer Lockerung führt. Ein einfacher Wert waren die Granulozyten: 2000 Granulozyten oder 70% Granulozyten. Und dann hattest du noch über die Biomarker gesprochen, also das D-Laktat, was ein spezifisches bakterielles Abbauprodukt ist und dann eigentlich belegt, dass es eine bakterielle Infektion ist. Ja, Mikrobiologie bleibt schwierig, weil wir nach wie vor das Problem haben, die Kontamination bei der Punktion von der echten Infektion zu unterscheiden, weil es beides Hautkeime sind, die die Kontamination machen, die aber auch die Infektion machen können. Und das ist auch ein Problem, wenn wir nach der Sonikation quasi die PCR oder Sequenzierungstechniken durchführen. Wir können eben schlecht sagen, was jetzt Kontamination oder was Infektion ist. Habe ich das so richtig wiedergegeben?

Andrej Trampuz: Eine sehr schöne Zusammenfassung, sehr gut, Mathias. Ich würde nur noch, vielleicht weil du das so schön jetzt gesagt hast, ergänzen, dass, weil das so schwierig ist zu unterscheiden, ob es echt oder nicht echt ist, wir in der Regel alles therapieren, was wir finden, es sei denn, die Leukozyten sind normal. Dann ist die Kultur falsch positiv. Aber wenn wir eine erhöhte Leukozytenzahl oder was immer wir als Marker jetzt nehmen und einen Erreger nachweisen, egal mit welcher Methode, dann müssen wir den behandeln. Und das führt dazu, dass viel mehr Patienten behandelt werden als wahrscheinlich nötig. Aber es sind sicher ein paar, die wir überbehandeln, und das ist, glaube ich, der einzige Teil der Infektiologie, wo wir absichtlich überbehandeln, weil eine nicht behandelte und nicht erkannte Infektion wie gesagt nie spontan heilt und viele Folgen nach sich zieht: Eine neue Operation, viele Schmerzen. Wir sehen, wie diese Patienten zirkulieren, viele sind dann auch opiatabhängig. Weil sie immobil sind, haben sie viele weitere Infektionen wie Pneumonien. Dann werden sie häufig falsch behandelt, nur mit Antibiotika, ohne Chirurgie. Und das führt dazu, dass sie noch mehr Resistenzen haben. Die Prothese ist dann sowieso verloren. Also es lohnt sich, konsequent sowohl die Diagnostik zu machen und wenn wir diese Resultate haben, auch konsequent den Behandlungsplan zu erstellen. Das ist jetzt der nächste, dritte Themenblock.

Mathias Pletz: Ich habe noch eine kritische Nachfrage, weil du sagtest, wir behandeln alles, was wir nachweisen. Also gerade bei der Sonikation: Eine Hüftprothese ist ja relativ groß, die kommt dann im OP-Saal in einen Beutel mit steriler Flüssigkeit und dann ins Ultraschallbad. Da kann man sich trotzdem vorstellen, dass es manchmal aufgrund des großen Volumens dieser Flüssigkeit vielleicht doch Kontaminationen gibt und dass man vielleicht mal einen gramnegativen Pseudomonas oder irgendeinen Wasserkeim findet, wo man sagt, der passt ja eigentlich nicht. Wir reden jetzt nicht über die traumatischen Infektionen oder traumatisch bedingten, sondern über die klassischen Spätinfektionen. Der passt ja eigentlich nicht so richtig in das Spektrum. Siehst du so etwas häufiger, so eine Kontamination durch die Spülflüssigkeit? Und wie gehst du damit um, wenn du jetzt sagen wir mal eine Pseudomonas-Spezies findest bei einem 80-Jährigen mit einer vermuteten Spätinfektion?

Andrej Trampuz: Es muss natürlich alles passen. Ein Pseudomonas passt jetzt nicht zu einer chronischen Infektion, und eine Prothese sollte zur Sonikation auch nicht in einem Beutel geschickt werden. Genau aus diesem Grund, weil Beutel nicht dicht sind und es häufig zu einer Kontamination von der Wasserflüssigkeit des Ultraschallbads kommen kann. Deswegen habe ich auch gesagt, es muss nicht nur die positive Kultur sein, sondern wir müssen auch eine Entzündung nachweisen. Das sind diese Leukozyten in der Flüssigkeit. Und was uns auch sehr gut hilft zu interpretieren, ob ein mikrobiologischer Befund echt positiv oder falsch positiv ist, ist die Histologie. Wir möchten auch eine Probe zu dem Pathologen schicken, und der zählt die Granulozyten pro Gesichtsfeld. Wenn es mehr als 5 Granulozyten pro Gesichtsfeld sind, dann ist das auch eine Entzündung, eine Low-Grade-Entzündung, und dann ist der Erreger, den wir nachgewiesen haben, echt. Aber das muss auch passen, das heißt, es ist ein Staphylococcus epidermidis oder ein Cutibacterium acnes oder sonst ein niedrig virulenter Erreger. Pseudomonas passt hier nicht und das ist die Kontamination. Also es braucht tatsächlich einen sehr erfahrenen Infektiologen, einen sehr guten Mikrobiologen, und was wichtig ist: Wir basieren unsere Interpretation nicht auf einem Befund wie zum Beispiel der Sonikation jetzt, die du erwähnt hast. Sondern wir geben alles, was wir gemacht haben – präoperativ, intraoperativ, Histologie, Leukozytenzahl. Und dann können wir praktisch immer gut sagen, welcher Erreger echt ist und welcher nicht. Aber der wichtigste Punkt ist tatsächlich die Zeit, und jede Lockerung, wie gesagt, die früh ist – früh heißt bis zu 5 Jahren – ist praktisch immer eine Infektion.

Mathias Pletz: Könntest du vielleicht unseren Zuhörerinnen und Zuhörern und auch mir selbst, muss ich sagen, einen Tipp geben, wie man diese Sonikationen idealerweise macht, um Kontamination zu vermeiden?

Andrej Trampuz: Tatsächlich war die Kontamination oder das Kontaminationsrisiko fast der Grund, dass die Sonikation gescheitert wäre. Am Anfang hat man so viele Fehler gemacht, auch ich selbst. Zum Beispiel haben wir zunächst versucht, die ausgebaute Prothese in ein Wachstumsmedium zu geben. Alle Wachstumsmedien wurden kontaminiert, weil man nie aseptisch abnehmen kann. Das hat uns gar nicht geholfen. Dann kam der zweite Versuch: Wir haben versucht, die ganze Oberfläche der Prothesen mit Abstrichen abzustreichen. Das war auch fast immer kontaminiert. Schließlich kam die Sonikation, bei der wir kein Wachstumsmedium verwendeten. Wir nehmen physiologische Kochsalzlösung und nur wenn wir mehr als 50 Bakterien-CFU, also Kolonien pro Milliliter haben, dann liegt eine Biofilminfektion vor. Dieser Cut-off von 50 Kolonien pro Milliliter unterscheidet sehr gut zwischen einer Kontamination, die während der Abnahme oder im Labor entstanden ist, und einem Biofilm. Ein Biofilm ist nicht so, wie wir uns das vorstellen, eine Schicht, sondern es sind in der Regel 50 oder 100 Schichten. Durch die Sonikation erhalten wir diese große Zahl an Bakterien. In der Regel sind es dann mehr als 1000 oder sogar 10.000 pro Milliliter, die uns genau sagen können, dass es der echte Erreger ist. Noch etwas ist interessant: Durch die Sonikation haben wir gesehen, dass mindestens 30% polymikrobiell sind, also nicht nur ein Erreger. Häufig haben wir einen Staphylococcus epidermidis und ein Cutibacterium gefunden, weil die beiden – einer aerob, der andere anaerob – sich so gut vertragen und synergistisch in den Biofilmen zusammenleben können. Wir haben sie häufig in den Proben verpasst. Also finden wir häufig nur den Staphylococcus epidermidis in der Probe, aber in der Sonikation dann Tausende oder Zehntausende von beiden. Das war wahrscheinlich häufig der Grund, dass es durch die Behandlung nur des einen gefundenen Erregers zu einem Rezidiv kam, weil der andere nicht behandelt wurde.

Mathias Pletz: Das ist eine spannende Erklärung, finde ich sehr gut. Ich glaube sowieso, dass wir durch das Sequenzieren lernen, dass diese Sicht auf die Infektiologie aus dem 20. Jahrhundert, immer so eine monokausale Infektion – es gibt einen Erreger, der das macht – wahrscheinlich tatsächlich zu kurz greift und wir die schwer kultivierbaren Erreger schlichtweg nicht gefunden haben.

Andrej Trampuz: Stimmt, und häufig ist es so, dass die Verhältnisse nicht 1 zu 1 sind. Man hat vielleicht pro 1000 Staphylokokken nur ein Cutibacterium, aber es ist trotzdem da. Wenn es nicht behandelt wird, überwächst es dann den anderen. Und ja, ich glaube, wir sind viel häufiger polymikrobiell infiziert als monomikrobiell.

Therapiestrategien: Ein- vs. zweizeitiger Prothesenwechsel

Mathias Pletz: Spannende Einblicke. Wir kommen jetzt aber zum dritten Block sozusagen. Wir wollen über das Management sprechen. Du hattest ja eingangs gesagt, die Chirurgie ist hier mindestens genauso wichtig wie die antiinfektive Therapie. Kannst du das ein bisschen strukturieren? Wie geht man vor, wenn man jetzt sozusagen punktiert hat, sich überzeugt hat, dass wir hier klassische Hinweise auf eine bakterielle Infektion haben? Wie geht es weiter?

Andrej Trampuz: Ja, die Chirurgie ist mindestens so wichtig wie die Antibiotika. Ich würde mich jetzt sogar korrigieren und sagen, wahrscheinlich sind sogar 80% abhängig von den guten Chirurgen und die restlichen 20% von den Infektiologen und Mikrobiologen. Der Grund ist, dass der Chirurg entscheiden muss, ob er die Prothese erhalten kann oder nicht. Da können wir zusammen in Diskussionen immer zu einem guten Konzept kommen, aber dann ist das Entscheidende, dass man gut debridiert. Debridement heißt, dass man das tote Gewebe entfernt und alle Reste von Fremdkörpern. Bei den Prothesen sind das häufig Zementreste, die entfernt werden müssen. Wenn etwas bei den chronischen Infektionen drin bleibt, wird das zu einem Rezidiv führen. Deswegen ist es ganz wichtig, dass man solche Patienten bespricht und gemeinsam mit Orthopäden und Unfallchirurgen behandelt, die sich gut mit Infektionen auskennen. Es ist keine saubere, sondern eine „schmutzige“ Operation, und trotzdem muss man dranbleiben, meistens stundenlang und bis zum letzten toten und infizierten Teil. Alles muss entfernt werden, und wenn das gut gemacht wird, dann kann man sogar in einer Operation nicht nur die infizierte Prothese rausnehmen, sondern eine frische Prothese wieder einsetzen. Dieser einseitige Wechsel ist für chronische Infektionen das Beste für den Patienten, weil er nur eine Operation braucht und sofort die neue Prothese drin hat. Diese ist sofort wieder mit Bakterien besiedelt. Aber weil wir die Bakterien dann kennen, spätestens zwei Wochen nach der Operation, wenn die Kulturen abgeschlossen sind, können wir sie perfekt mit biofilmaktiven Substanzen behandeln. Somit ist der Patient auch schon in der Regel nach zwei Wochen zu Hause und nimmt die Antibiotika gegen Biofilme zu Hause weiter. Wenn aber der Chirurg nicht so ganz sicher ist, dass er gut debridiert hat, dann kann man es auch in zwei Operationen machen. In der ersten Operation, die die „schmutzigste“ ist, nimmt man alles raus und dann wartet man nicht sehr lange, sondern nach zwei bis spätestens sechs Wochen kommt die neue Prothese wieder rein. Das wäre der zweizeitige Wechsel. Da hat man den Vorteil, dass der Chirurg zweimal operiert, und wenn der erste nicht genug debridiert hat, kann der zweite das noch korrigieren. Wir haben Zeit, dass wir den Erreger in diesem Intervall kennenlernen und dann auch gezielte Antibiotika im Anschluss geben. Somit habe ich schon auch gesagt, der häufigste Grund, dass wir entscheiden, ob wir das in einer oder in zwei Operationen machen, ist die Erfahrung des Chirurgen und natürlich des Infektiologen. Wenn man das in einer Operation macht, dann ist der Orthopäde abhängig von den Infektiologen, die müssen genau die richtigen Antibiotika in der richtigen Dosierung, Länge und Kombination geben, damit es gut kommt. Aber wenn man das so macht, dann haben die einseitigen Wechsel einen besseren Erfolg, nicht nur funktionell, sondern auch infektiologisch als die zweizeitigen.

Mathias Pletz: Zum Wechsel würde ich gerne noch ein paar Nachfragen stellen. Also eine Frage, die mir gerade in den Sinn kam: Wie sieht es denn aus mit der perioperativen Prophylaxe? Bei der Punktion können wir ja meistens wahrscheinlich nur feststellen, dass es eine aktuelle Infektion aufgrund der Biomarker ist, aber wir finden den Erreger nicht, also hängen wir von der OP ab. Gibt man in solchen Fällen dann eine perioperative Prophylaxe oder sagt man, damit zerstöre ich die diagnostische Performance der intraoperativ entnommenen Materialien? Wie machst du das?

Andrej Trampuz: Also wenn man jetzt einseitig wechselt, was man bei einer chronischen Infektion als erste Wahl nehmen würde, egal ob es eine Infektion ist oder nicht, dann kommt natürlich die Neuprothese sofort rein. Aber bei solchen Fällen, wenn man den Verdacht hat, dass es eine Infektion ist, würde ich sowohl die Prophylaxe normal machen – die wird uns die Kulturen nicht falsch negativ machen – und ich würde im Anschluss auch eine empirische Antibiotikatherapie starten. Deswegen ist die Punktion vor der Operation so wichtig, weil wenn die positiv ist, dann geht man davon aus, dass es ein septischer Wechsel ist. Wenn die Punktion keine Entzündung zeigt, dann würde ich nur die Prophylaxe machen und keine empirische Therapie. Aber die Prophylaxe sollte man immer machen, wenn etwas wieder eingebaut wird, damit die neue Prothese geschützt wird. Häufig wird in Deutschland aber ein zweizeitiger Wechsel gemacht, wenn die Infektion nachgewiesen ist. Dann muss man beim Ausbau keine Prophylaxe machen, weil man hier nichts einbaut, außer vielleicht noch einen Platzhalter. Der braucht keine Prophylaxe, aber wir starten mit der Therapie und die Therapie geben wir dann die ganze Zeit bis zum Wiedereinbau. Dann braucht es wieder keine Prophylaxe, weil der Patient ja schon eine Antibiotikatherapie hat. Das heißt, die Prophylaxe ist wichtiger für die primären Implantationen, wo es um eine Verhinderung der Infektion geht, oder bei einem aseptischen Wechsel, wo keine Infektion vorliegt. Aber wenn es eine Infektion oder ein Verdacht auf Infektion ist, dann starten wir sowieso mit einer empirischen Antibiotikatherapie.

Die Rolle von Spacern und Antibiotika-beladenen Zementen

Mathias Pletz: Sehr schön, sehr klar dargestellt. Du hattest auch über den zweizeitigen Wechsel gesprochen. Beim zweizeitigen Wechsel wird ja ein Spacer eingebaut in der Regel. Welche Rolle spielen eigentlich bei diesen Wechseln oder auch bei dem Einbringen einer neuen Prothese die lokale intraoperative Antibiotikatherapie? Da wird ja immer viel diskutiert, da gibt es irgendwie Aminoglykosidkügelchen, es gibt Vancomycinpulver, was man dem Zement beimischen kann. Was hältst du von diesen lokalen Methoden?

Andrej Trampuz: Ein Spacer, also ein Platzhalter, ist meistens Knochenzement, also Polymethylmethacrylat. Das wird eingesetzt, damit die Distanz bleibt, damit der Totraum nicht zu Problemen führt und die Patienten eine gewisse Mobilität haben, wenn es ein mobiler Spacer ist. Es gibt auch statische Spacer. Es bietet sich an, dass man in den Spacer Antibiotika beimischt, oder es gibt auch schon auf dem Markt Spacer, die Antibiotika bereits enthalten. Gentamicin ist häufig drin, häufig auch noch ein zweites Antibiotikum, entweder Vancomycin oder Clindamycin. Damit werden die meisten Keime abgedeckt. Das Problem mit den Spacern ist, wenn sie Antibiotika-beladen sind, dass nur ein paar Prozent der Antibiotika freigesetzt werden. Die meisten bleiben für immer im Zement und nach 6 Wochen sind die Antibiotika schon von der Oberfläche verschwunden, das heißt, es hat keine dauerhafte Wirkung. Wenn wir aber innerhalb dieser 6 Wochen die neue Prothese wieder einbauen, dann hat der Spacer mit Antibiotika tatsächlich einen positiven Effekt. Wir empfehlen eigentlich immer, wenn man Spacer verwendet, dass man auch Antibiotika-haltige nimmt. Man kann auch noch Antibiotika beimischen. Am häufigsten ist das Vancomycin im Zement, bevor er hart wird. Nicht alle Antibiotika können beigemischt werden, weil die Hitze beim Spacer bis zu 80 Grad Celsius erreicht. Das heißt, nur thermostabile Antibiotika kann man beimischen. Man soll sich aber nicht nur auf diese lokalen Antibiotika konzentrieren. Viel wichtiger sind die systemischen Antibiotika, die wir initial intravenös und dann relativ bald oral geben. Was man nicht machen soll, ist das, was man früher gemacht hat, nämlich Ketten. Ketten sind auch Polymethylmethacrylat-haltig oder Gentamicin-haltig, die Gentamicin freisetzen, aber die führen zu Problemen, weil sie einwachsen und man sie dann auch herausziehen muss. Sie sind jetzt auch nicht mehr auf dem Markt. Es gibt inzwischen auch resorbierbare Materialien, auch durch Calciumsulfat und Calciumphosphat, die man anwendet. Aber Antibiotika haben einen Platz und bringen vielleicht so 10% besseren Erfolg.

Mathias Pletz: Sehr schön. Also du hast für mich auch Klarheit geschaffen, weil ich kannte immer die schlechten Daten für diese Aminoglykosid-Ketten, wo auch argumentiert wird, dass sie die Biofilm-Bildung vielleicht sogar erst anregen. Also zumindest gab es klinisch immer Hinweise darauf, dass das nicht so gut funktioniert hat. Also Ketten nein, Zumischen zum Zement ist durchaus eine Option, nehme ich jetzt mal mit.

Andrej Trampuz: Richtig, und das hast du ganz gut jetzt erwähnt. Man hat viele Small Colony Varianten durch die Gentamicin-Ketten gesehen, also nicht nur Resistenzen und Persistenzen, sondern tatsächlich war es kontraproduktiv.

Mathias Pletz: Also lieber Vancomycin und Clindamycin zum Zement mischen und keine Aminoglykosid-Ketten einlegen.

Andrej Trampuz: Richtig. Und die meisten Zemente haben Gentamicin schon drin. Da ist die Konzentration aber viel höher und somit haben wir keine Probleme, was lokale Resistenzbildung oder Small Colony Varianten betrifft, durch die Spacer-Zemente.

Sprecher: Bevor es gleich spannend weiter geht, möchten wir Ihnen kurz unsere Lernplattform Wissen wirkt vorstellen. Hier finden Sie Publikationen wie hochwertige Themenhefte und Fragen- und Antwortenhefte, Videos, Podcastfolgen und Sie können die dazugehörigen CME-Module direkt bearbeiten. Laden Sie die App Wissen wirkt für Android und Apple auf Ihr Smartphone oder Tablett herunter oder besuchen Sie die Website www.wissenwirkt.com für weitere Informationen. Die Links finden Sie auch in den Shownotes. Jetzt wünschen wir Ihnen eine interessante Fortsetzung der Podcastfolge von consilium infectiorum – dem infektiologischen Klinik-Podcast.

Empirische Therapie: Die Kunst des gezielten Ratens

Mathias Pletz: Kommen wir jetzt mal zum Herzstück, wahrscheinlich auf das die meisten, die unseren Podcast hören, schon gewartet haben. Jetzt kommt der Infektiologe ins Spiel und jetzt können wir unsere Expertise ausspielen und unseren orthopädischen Kollegen helfen, die richtige empirische Therapie zu finden. Also du hattest ja gesagt, häufig findet man den Erreger erst Tage nach der OP, wenn man also OP-Material dann wirklich auch prolongierte Kulturen anlegt. Sicherlich ist auch etwas, was man macht, also nicht nur die klassischen etwa 5 Tage. Was macht man in dieser Zwischenzeit, was sind deine Empfehlungen?

Andrej Trampuz: Ja, die Cutibakterien zum Beispiel, aber häufig auch Staphylococcus epidermidis, kommen in der Regel erst in der zweiten Woche nach der Abnahme. Das heißt, man hat eine Zeit, wo wir den Erreger nicht kennen. Sagen wir, wir wissen schon durch die Histologie oder die präoperative Punktion, dass es eine Entzündung ist, also eine Infektion, aber wir wissen nicht, welcher Erreger das ist. Alles, was nicht in den ersten Tagen positiv ist, sind eine von diesen niedrigvirulenten Erregern, und die brauchen in der Regel etwas, was auch die Methicillin-resistenten Staphylokokken abdeckt. Da sind wir automatisch bei Vancomycin oder Daptomycin. Oder Fosfomycin, andere Antibiotika wie Dalbavancin oder noch teurere Antibiotika. Die muss man nicht unbedingt geben, weil es ja darum geht, dass man intravenös nur ein bis zwei Wochen gibt. Sobald wir den Erreger kennen und die Wunde gut aussieht und das CRP auch schön fällt, können wir eigentlich schon auf orale Antibiotika umstellen, die dann gezielt Biofilm-aktiv sind. Das heißt also, in der ersten Phase, ein bis zwei Wochen, geben wir eine empirische Therapie. Häufig ist das neben dem Vancomycin oder Daptomycin oder Teicoplanin, das ich auch vergessen habe, oder Fosfomycin auch noch ein zweites Antibiotikum. In Deutschland ist häufig das Amoxicillin mit Clavulansäure oder das Ampicillin mit Sulbactam das empirische Antibiotikum, das auch alle anderen abdeckt. Wenn es Patienten gibt, die aus dem Ausland kommen, wo wir eher Gram-negative multiresistente Erreger erwarten, dann sind es aber nicht die chronischen Infektionen, sondern eher die akuten. Dann können wir auch für diese paar Tage empirisch mit etwas Breiterem starten, wie zum Beispiel Piperacillin-Tazobactam. Sobald wir den Erreger kennen, stellt sich schon bald die Frage, können wir oralisieren, und dann gibt es eine ganze Tabelle, welche Antibiotika wie aktiv sind, die wir dann oral geben können [5, 6].

Mathias Pletz: Die werden wir auf jeden Fall in den Shownotes verlinken. Du hast dich da auch sehr verdient gemacht, also viel Schulungsmaterial entwickelt und bereitgestellt für die verschiedenen Infektionen. Aber ich fasse noch mal zusammen: Wir wollen quasi empirisch Penicillin mit Betalactamase-Inhibitor, also Ampicillin-Sulbactam oder Amoxicillin-Clavulansäure oder Piperacillin-Tazobactam. Gerade bei diesen dramatischen Geschehen, wo man dann auch mal Pseudomonas erwartet. Und wenn in der ersten Woche nichts wächst, dann müsste man auch daran denken, dass es eben Erreger sind wie Cutibakterien, wie Koagulase-negative Staphylokokken. Und dann brauchen wir ein Antibiotikum, das eben auch die Koagulase-negativen Staphylokokken mit Methicillin-Resistenz erreicht. Das habe ich richtig zusammengefasst aus deiner Sicht?

Andrej Trampuz: Vollkommen richtig. Da muss ich aber auch noch etwas kurz ergänzen, was ich selber nicht gesagt habe. Wir haben gesprochen, wenn man die Prothese chirurgisch wechseln muss und haben von einzeitigen und zweizeitigen Wechseln gesprochen. Oft kann man aber die Prothese erhalten, das heißt, wir wechseln nur den beweglichen Teil, das ist das Inlay, man sagt der Plastik-Polyethylen-Teil, aber die Prothese, die im Knochen fixiert ist, die kann bleiben. Das kann man bei allen akuten Infektionen machen. Akut heißt im ersten Monat nach der Implantation, wenn es also dann zu einer akuten Infektion kommt, oder bei den hämatogenen Infektionen, die spät auftreten. Da muss man die Prothese nicht entfernen, und das ist ein riesiger Vorteil für die Patienten. Die können nämlich durch eine Operation, das heißt fachlich DAIR (Debridement and Implant Retention), also Erhalt der Prothese, nur Wechsel der mobilen Teile, geheilt werden. Dann sind sie mit einer Operation auch geheilt, aber sie brauchen dann natürlich auch Biofilm-aktive Antibiotika in dem gleichen Regime, wie wir vorher besprochen haben.

Mathias Pletz: Gut, dass du das noch mal betont hast. Also Prothesenerhalt bedeutet nicht gleichzeitig, ich vermeide eine Operation, sondern ich wechsele nur den mobilen Anteil. Also ohne Operation kann man eine Protheseninfektion, auch wenn sie sehr früh auftritt, nur konservativ mit Antibiotika nicht behandeln, das habe ich richtig verstanden?

Andrej Trampuz: Das ist ein ganz wichtiger Punkt, dass ein Infektiologe alleine oder auch ein Hausarzt eine Protheseninfektion nicht heilen kann. Dazu gibt es Studien aus den 80er Jahren, die das versucht haben und gesehen haben, dass es ohne Operation in weniger als 5% geklappt hat. Der Grund, warum man auch nicht arthroskopisch solche akuten Infektionen behandeln kann, sondern wirklich eine Arthrotomie machen muss und den mobilen Teil auch herausnehmen muss, ist, dass man nur dann die Bakterienzahl ausreichend durch das Debridement reduzieren kann. Damit die Antibiotika dann den Rest machen können. Und deswegen sage ich, 80% ist der Chirurg, weil der durch das Debridement 80% des Bakterienvolumens reduzieren kann, und die Antibiotika machen dann die restlichen 20%.

Rifampicin & Co: Die Biofilm-Killer unter den Antibiotika

Mathias Pletz: Du hattest schon über Biofilm-aktive Substanzen gesprochen. Jetzt ist ja das Problem im Biofilm, dass sich die Bakterien, gerade die Small Colony Varianten, nicht teilen und metabolisch kaum Aktivität zeigen. Insofern sind die ganzen Betalactame, die eigentlich sich teilende Bakterien brauchen, um zu wirken, wirkungslos. Das Rifampicin, das an der RNA-Polymerase angreift, als einziges Antibiotikum, das diesen Angriffspunkt hat, oder Rifampicin-Derivate gelten ja als Biofilm-aktiv, zumindest bei den grampositiven Bakterien. Würdest du das auch empirisch schon dazugeben oder würdest du das nur geben, wenn du einen Erreger nachweist, der auch Rifampicin-sensibel ist?

Andrej Trampuz: Rifampicin ist tatsächlich das einzige biofilmaktive Antibiotikum für die grampositiven Erreger, sowie die Chinolone die einzigen biofilmaktiven Antibiotika für die gramnegativen Erreger sind. Weder das eine noch das andere würde ich empirisch geben, weil wir die Zahl der Bakterien, die vielleicht noch planktonisch sind, zuerst deutlich reduzieren möchten, bevor wir mit der biofilmaktiven Therapie einsteigen. Damit werden Resistenzen verhindert. Das heißt, wir warten absichtlich mit diesen biofilmaktiven Substanzen, bis die Wunde trocken ist. Wenn wir sehen, dass keine Operation mehr notwendig ist, kann man oral mit beiden starten, um dann die Biofilme zu reduzieren. Ich war am Anfang auch so enthusiastisch mit diesen biofilmaktiven Substanzen, die wir in vitro oder in Tiermodellen gesehen haben, dass wir sie missbraucht haben. Es kam zu Resistenzentwicklungen. Jetzt sind wir sehr vorsichtig, insbesondere mit dem Rifampicin, weil dort eine Punktmutation zur vollen Resistenz führt und wir kein alternatives Antibiotikum haben. Wir sagen: Erst wenn die Wunde trocken ist, CRP unter 20, dann geben wir das Rifampicin dazu. Das Gute ist, dass man bis zu 3 Wochen nach der Operation mit Rifampicin den Biofilm reduzieren kann. Man muss also nicht sofort starten, sollte aber auch nicht 3 Wochen warten. Man hat einen Spielraum, dass man mit dem Rifampicin oral startet, wenn keine Gefahr mehr besteht, dass es zu Resistenzen führt.

Mathias Pletz: Vielleicht an der Stelle noch eine Frage: Fosfomycin wird ja auch immer als Pendant zum Rifampicin gesehen. Es ist ein sehr kleines Molekül, penetriert sehr gut. Auch hier führen Punktmutationen zu Resistenzen, sodass man es in der Regel nur in der Kombination gibt. Aber wie sieht es aus mit der Biofilmwirksamkeit? Fosfomycin greift ja nicht an der RNA-Polymerase an. Du hattest ja auch einiges publiziert, dass man Fosfomycin als biofilmaktive Substanz geben kann [7]. Wir hatten auch einen Patienten, der zum Beispiel eine Spondylodiszitis hatte, eine prothesenassoziierte Spondylodiszitis der Halswirbelsäule. Er galt aufgrund seines Alters als nicht operabel, und wir hatten ihn damals mit einer Kombination aus Fosfomycin – es lag MRSA zugrunde – und Rifampicin behandelt. Das ging tatsächlich gut, zumindest bis wir den Patienten aus dem Blick verloren haben. Wie langfristig die Heilung war, sei dahingestellt, aber welchen Stellenwert hat das Fosfomycin dann?

Andrej Trampuz: Fosfomycin ist eine sehr interessante Substanz, weil es das kleinste Antibiotikum ist und perfekt penetriert, inklusive in den Knochen. Rifampicin penetriert auch sehr gut. Deswegen sieht man durch die rote Farbe von Rifampicin, dass nicht nur Urin, sondern auch Tränen rot werden. Das heißt, der ganze Körper ist durchschwemmt von diesen zwei Antibiotika. Tatsächlich haben wir im Tiermodell, aber jetzt inzwischen auch in der klinischen Studie PRO-IMPLANT gesehen, dass die Kombination Rifampicin und Fosfomycin die beste Antistaphylokokken-Therapie war. Interessanterweise haben wir bei Fosfomycin auch eine Biofilm-Wirksamkeit gegen Enterokokken gesehen, in Kombination mit Gentamicin. Das haben wir nicht erwartet, aber wir konnten tatsächlich auch Enterokokken-Biofilme reduzieren. Der einzige Nachteil von Fosfomycin ist, dass wir durch die orale Gabe ungenügende Konzentrationen in Gewebe oder Knochen erreichen. Also oral nur für Harnwegsinfektionen, aber für Knochen oder auch komplexe Weichteilinfektionen oder Meningitis muss es eine intravenöse Therapie sein, in hoher Dosis. Wir geben dreimal 5 Gramm, bei Meningitis sogar dreimal 8 Gramm Fosfomycin, wenn der Erreger sensibel ist. Staphylococcus aureus ist fast immer sensibel, Enterokokken ebenfalls, und häufig geben wir das Fosfomycin in Kombination bei gramnegativen, gerade bei den multiresistenten Erregern.

Mathias Pletz: Und Cutibacterium acnes, was wäre da sozusagen deine Therapie der Wahl?

Andrej Trampuz: Fosfomycin sicher nicht, weil das die einzige Lücke von Fosfomycin ist. Es hat eine Null-Wirksamkeit gegen Anaerobier inklusive Cutibacterium. Das Gute ist aber, dass Penicillin oder Ceftriaxon, was einmal täglich einfacher intravenös zu geben ist, eine gute Wahl ist. Danach geben wir entweder Amoxicillin oder interessanterweise Levofloxacin in Kombination mit Rifampicin. Auch das haben wir in den Biofilmmodellen gezeigt, dass es eine gute Biofilmwirksamkeit hat[8-10]. Es liegt auch hier eher am Rifampicin als an der anderen Substanz, die hauptsächlich deswegen gegeben wird, damit sich keine Rifampicin-Resistenz entwickelt, also zum Schutz des Rifampicins. Aber Rifampicin ist wahrscheinlich die Hauptsubstanz, wie du ja schön vorher gesagt hast, durch die Wirksamkeit auch auf die Bakterien, die sich nicht teilen, also nicht die Zellwand-aktiven, sondern die RNA-Polymerase.

Mathias Pletz: Also wie gesagt, die Betalaktame erschlagen dann sozusagen die Bakterien, die sich teilen und bei der Teilung dann auch die Möglichkeit haben, über Mutationen natürlich eine Resistenz zu bekommen. Und das Rifampicin macht aber eigentlich den Hauptjob.

Andrej Trampuz: Eine Ausnahme, und das müssen wir unbedingt noch erwähnen, sind die Streptokokken. Streptokokken sind fast auf alles empfindlich, insbesondere die Penicilline, und wir haben gesehen, dass sie aber aus irgendeinem Grund, ohne zu wissen wieso, häufig rezidivieren. Also wir sehen, selbst wenn wir – und dort ist Rifampicin leider nicht wirksam bei den Streptokokken und Enterokokken – Betalaktame gegeben haben, am häufigsten Amoxicillin oral, und obwohl wir 3 Monate behandelt haben, was die Therapiedauer ist, die wir empfehlen, kam es in 50% zu Rezidiven. Deswegen haben wir alles Mögliche versucht und gesehen: Erst wenn man die Streptokokken-Protheseninfektionen supprimiert, über ein, zwei und jetzt geben wir sogar 3 Jahre, dann konnten wir die Biofilme aushungern und somit Rezidive verhindern. Das heißt, anscheinend ist das jetzt ein Problemerreger gewesen, weil das Rifampicin wahrscheinlich nicht wirkt und eher dann die Langzeitsuppression zu einer Eradikation durch Aushungern der Biofilme führt.

Daptomycin und Dalbavancin: Neue Waffen im Arsenal?

Mathias Pletz: An der Stelle noch eine Frage zu zwei weiteren Antibiotika. Daptomycin wirkt ja auch auf ruhende Bakterien, weil es Löcher sozusagen in die Zellmembran schlägt. Und das Dalbavancin, ich sage immer, das ist so Vancomycin 2.0, also ein Lipoglykopeptid, was eine sehr lange Halbwertszeit hat. Deswegen, wir hatten das schon mehrfach in diesem Podcast: Ich halte das für eine echt elegante Lösung. Der Patient kriegt eine Infusion und hat dann einen Spiegel für eine Woche. Also man kann eine parenterale Antibiotikatherapie machen, ohne dass man einen Dauerkatheter legen muss und ohne dass der Patient im Krankenhaus sein muss. Finde ich wirklich für die Patienten sehr gut. Und das Dalbavancin, das wirkt ja auch zum Beispiel bei VRE vom VAN-B-Typ und hat nach unseren eigenen Untersuchungen – wir haben auch im Labor Biofilme, allerdings nicht die gleichen Modelle, die du nutzt, wir machen viel in vitro und mit Larven – eine sehr gute Biofilmwirksamkeit. Was sind diese beiden Antibiotika, welchen Stellenwert haben die für dich?

Andrej Trampuz: Daptomycin auf jeden Fall. Wir geben bei Patienten, die zum Beispiel eine Niereninsuffizienz haben, von Anfang an schon Daptomycin und nicht Vancomycin. In England geben sie häufig Teicoplanin, auch das ist eine gute Option. Aber Daptomycin ist konzentrationsabhängig und man kann auch hoch dosieren, einmal täglich. Es hat wahrscheinlich eine perfekte Wirksamkeit alleine, allerdings konnte es die Biofilme nicht reduzieren, außer wenn man das wahrscheinlich ein Jahr geben würde, aber dafür glaube ich hat niemand so viel Geld, weil das so teuer ist. Und dann kommt man automatisch auf das Dalbavancin, in der Tat, das einmal wöchentlich gegeben wird, leider auch dann teuer ist. Aber wenn man nichts anderes hat, ist es immer noch billiger als Patienten im Krankenhaus zu behandeln. Und das Dalbavancin hat eine schöne Eigenschaft: Es ist lipophil und es klebt auf den Implantaten, somit erreichen wir eine hohe Konzentration am Ort des Geschehens. Tatort, wie ich vorhin gesagt habe, die ungefähr 5-mal höher ist als im Blut. Das heißt, es bietet sich an, wenn es nur nicht so teuer wäre.

Phagen-Therapie: Zukunftsmusik oder greifbare Option?

Mathias Pletz: Ja, ich denke, manchmal laufen ja Patente dann aus, dann werden Substanzen billiger und dann sieht man auch, wenn die Verkaufszahlen nach oben schnellen, welche Substanzen klinisch gut funktionieren, wo der Preis sozusagen das einzige Hemmnis war. Welchen Stellenwert für die Zukunft der Therapie haben Phagen? Das ist ja auch ein Thema, was in dem Zusammenhang jetzt immer wieder gebracht wird, weil Phagen ja auch Bakterien im Biofilm angehen können. Hast du damit schon Erfahrungen gemacht oder hast du bei dir im Labor schon entsprechende Untersuchungen gemacht? Wie schätzt du Phagen in dieser Indikation ein?

Andrej Trampuz: Was wir wissen, ist, dass Bakteriophagen tatsächlich auch perfekt in die Biofilme penetrieren und Bakterien auch im ruhenden Zustand infizieren und abtöten können, innerhalb von Stunden. Es bietet sich also an. Das Negative ist, man muss sie an den Ort des Geschehens hinbringen. Man kann sie also nicht oral nehmen oder intravenös wie Antibiotika und man braucht eine hohe Konzentration an Phagen, die in der Regel auch nicht durch einen Phagen, sondern einen Cocktail von Phagen wirken, damit wir die Resistenz verhindern. Aber in vitro funktioniert es perfekt. Wir haben auch ungefähr 15 Patienten behandelt, wir haben aber gesehen, dass die Patienten auch Antikörper gegen Phagen entwickeln. Relativ bald neutralisieren sie dann auch die Wirksamkeit. Also es braucht noch Forschung, wie man die Daten, die wir aus den präklinischen Studien haben oder experimentellen Modellen in eine effiziente Therapie bei Patienten umsetzen kann[11-16]. Wahrscheinlich wird es eine lokale Gabe von Phagen sein, in Kombination mit Antibiotika. Was man allerdings wissen muss, und das war auch ein Fehler, den ich selbst am Anfang gemacht habe: Man darf keine Antiseptika anwenden, die wir immer bei großen Operationen lokal anwenden, weil Antiseptika die Phagen abtöten. Die sind wie Lysat und somit haben wir die Aktivität verhindert. Es hat uns auch eine Zeit lang gebraucht, dass wir das gemerkt haben. Es muss ein bisschen basisch sein und es wird sicher große Entwicklungen geben, weil es viele Forschungsgruppen gibt, die da aktiv forschen. Und somit haben wir auch etwas gegen multiresistente Bakterien.

Mathias Pletz: Das denke ich auch. Ein ganz spannendes Feld, also auch zum Beispiel verkapselte Antibiotika. Da gibt es ja auch verschiedene Ideen, die dann vielleicht gezielt in dem Biofilm ihr Target finden. Leider, ich könnte dir noch lange zuhören, ich habe so viel mitgenommen und auch selber mitgeschrieben jetzt während unseres Gesprächs. Aber unsere Zeit ist schon ziemlich weit fortgeschritten. Habe ich aus deiner Sicht irgendeine Frage ausgelassen, die sehr wichtig ist für den Praktiker, der uns zuhört?

Fazit: Interdisziplinäre Zusammenarbeit als Schlüssel zum Erfolg

Andrej Trampuz: Ich glaube, wir haben ganz vieles erwähnt, auch gezeigt, wie komplex das Thema ist und dass man die Komplexität meistens unterschätzt. Aber immer mehr Kliniken sehen den Vorteil einer interdisziplinären Zusammenarbeit, dass man solche Zentren bildet und dass man Patienten entweder in diese Zentren dann weiterleitet oder sich Rat holt. Und dazu freue ich mich, dass auch die Stiftung Pro-Implant aktiv Workshops macht, die Pocket Guides, die wir jetzt vernetzen und die man kostenlos herunterladen kann oder auch Beratungen macht. Und ich glaube, wir werden immer auch Rückschläge sehen, man darf einfach nie aufgeben. Die Patienten leiden und man muss sie eng anbinden, eng kontrollieren, auch die Hausärzte einbinden. Und dann können wir fast immer die Patienten so heilen, dass wir am Anfang, wenn wir die Diagnose stellen, ihnen sagen: „Wir haben zwei Informationen für Sie, eine ist die schlechte Nachricht, und dann ist die gute. Die schlechte: Sie haben eine Infektion. Die gute: Wir können das perfekt behandeln.“ Und das sollte auch Ziel von diesem Podcast sein.

Die wichtigsten Dos und Don’ts bei Protheseninfektionen

Mathias Pletz: Ja, ich glaube, da gab es etliches, was unsere Zuhörerinnen und Zuhörer mitnehmen konnten. Wie immer frage ich dich am Schluss, vielleicht kannst du selbst noch mal so drei wichtige Dinge zusammenfassen, die man unbedingt beachten sollte, Do’s und Don’ts.

Andrej Trampuz: In Kürze: Eine schmerzhafte Prothese in den ersten Jahren nach der Implantation unbedingt punktieren und die Leukozyten dort bestimmen oder später wahrscheinlich die Biomarker danach. Keine Antibiotika geben, das wäre das zweite Don’t, sondern das chirurgische Konzept besprechen mit einem erfahrenen Orthopäden in Infektion. Und dann das Dritte: Die Antibiotikatherapie gut planen und sich durch Nebenwirkungen oder andere Meinungen nicht davon abhalten lassen, dass man das lange genug behandelt. Auch eine Tuberkulose muss man mindestens 6 Monate behandeln. Es geht um das gleiche Prinzip bei den Mykobakterien, auch die teilen sich langsam wie im Biofilm auch, die brauchen eine Kombination und auch die brauchen eine Rifampicin-Kombination. Also man kann sich das so vorstellen. Und Don’ts gibt es: dass man keine Kompromisse machen soll. Also wenn jemand eine Protheseninfektion hat, dann braucht er eine Operation. Da gibt es keine Ausrede, dass der Patient inoperabel ist oder so. Man kann und muss das operieren und danach dann mit Antibiotika behandeln. Wenn man nämlich Kompromisse macht, dann wird es immer schwieriger und die Patienten, die wir dann sehen, die wurden häufig schon voroperiert und man sieht, wie schwieriger das ist, weil sowohl der Knochen wird schlechter, die Weichteile werden auch insuffizienter und Bakterien immer resistenter. Das sind so die wichtigsten Punkte.

Mathias Pletz: Ja, vielen Dank. Also wir haben das Thema wirklich erschöpfend behandelt. Wie gesagt, ich habe viel gelernt, du hast viele Studien genannt, auch viele eigene Arbeiten, die stellen wir wieder in die Shownotes. Und liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank für Ihr Interesse, bleiben Sie uns treu, Sie bekommen die CME-Punkte, wenn Sie die Fragen beantworten. Wenn Sie uns noch nicht abonniert haben, würde ich mich freuen, wenn Sie es tun und wir freuen uns natürlich auch über Feedback. Wir wünschen Ihnen noch einen schönen Tag. Viel Erfolg beim Versorgen Ihrer Patienten und wir haben die Zeitverschiebung – gute Nacht nach Australien, lieber Andrej.

Andrej Trampuz: Vielen Dank, Mathias und auch von meiner Seite schöne Grüße an alle Zuhörer.

Sprecher: Das war der infektiologische Klinik‐Podcast des consilium infectiorum. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung oder Feedback an klinik@infectopharm.com. Die E‐Mail‐Adresse finden Sie auch in den Shownotes. Empfehlen Sie den Podcast gerne Ihren Kollegen, denn Wissen wirkt, wenn man es teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!

Ihr Team von InfectoPharm.

Referenzen

Achermann, Y., et al., Improved diagnosis of periprosthetic joint infection by multiplex PCR of sonication fluid from removed implants. J Clin Microbiol, 2010. 48(4): p. 1208-14.
Renz, N., et al., Performance of automated multiplex PCR using sonication fluid for diagnosis of periprosthetic joint infection: a prospective cohort. Infection, 2017. 45(6): p. 877-884.
Renz, N., et al., Value of PCR in sonication fluid for the diagnosis of orthopedic hardware-associated infections: Has the molecular era arrived? Injury, 2018. 49(4): p. 806-811.
Sigmund, I.K., et al., Value of multiplex PCR for detection of antimicrobial resistance in samples retrieved from patients with orthopaedic infections. BMC Microbiol, 2020. 20(1): p. 88.
Foundation, P.I., Pocket Guide zur Diagnostik und Behandlung von periprothetischen Infektionen.
Izakovicova, P., O. Borens, and A. Trampuz, Periprosthetic joint infection: current concepts and outlook. EFORT Open Rev, 2019. 4(7): p. 482-494.
Falagas, M.E., et al., Fosfomycin. Clin Microbiol Rev, 2016. 29(2): p. 321-47.
Mihailescu, R., et al., High activity of Fosfomycin and Rifampin against methicillin-resistant staphylococcus aureus biofilm in vitro and in an experimental foreign-body infection model. Antimicrob Agents Chemother, 2014. 58(5): p. 2547-53.
Oliva, A., et al., Activities of fosfomycin and rifampin on planktonic and adherent Enterococcus faecalis strains in an experimental foreign-body infection model. Antimicrob Agents Chemother, 2014. 58(3): p. 1284-93.
Corvec, S., et al., Activities of fosfomycin, tigecycline, colistin, and gentamicin against extended-spectrum-β-lactamase-producing Escherichia coli in a foreign-body infection model. Antimicrob Agents Chemother, 2013. 57(3): p. 1421-7.
Pirnay, J.P., et al., Personalized bacteriophage therapy outcomes for 100 consecutive cases: a multicentre, multinational, retrospective observational study. Nat Microbiol, 2024. 9(6): p. 1434-1453.
Peez, C., et al., Evaluating the safety, pharmacokinetics and efficacy of phage therapy in treating fracture-related infections with multidrug-resistant Staphylococcus aureus: intravenous versus local application in sheep. Front Cell Infect Microbiol, 2025. 15: p. 1547250.
Onsea, J., et al., Bacteriophage Therapy for the Prevention and Treatment of Fracture-Related Infection Caused by Staphylococcus aureus: a Preclinical Study. Microbiol Spectr, 2021. 9(3): p. e0173621.
Pirlar, R.F., et al., In vitro activity of cefiderocol against Gram-negative aerobic bacilli in planktonic and biofilm form-alone and in combination with bacteriophages. Sci Rep, 2025. 15(1): p. 17105.
Tkhilaishvili, T., et al., Bacteriophages as Adjuvant to Antibiotics for the Treatment of Periprosthetic Joint Infection Caused by Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother, 2019. 64(1).
Wang, L., T. Tkhilaishvili, and A. Trampuz, Adjunctive Use of Phage Sb-1 in Antibiotics Enhances Inhibitory Biofilm Growth Activity versus Rifampin-Resistant Staphylococcus aureus Strains. Antibiotics (Basel), 2020. 9(11).

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