consilium infectiorum – DER INFEKTIOLOGISCHE KLINIK-PODCAST – #04 – 20.10.2023
consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast
mit Prof. Mathias Pletz
Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Matthias Pletz.
Rückgrat bewahren – Therapie der Spondylodiszitis
Zu Gast heute:
PD Prof. Dr. Med. Dipl. Chem. Norma Jung.
Prof. Mathias Pletz …
… ist Direktor des Instituts für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Jena, aktueller Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und einer der führenden Infektiologen Deutschlands.
Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Mathias Pletz.
Mathias Pletz: Willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer! Das ist eine neue Folge von consilium infectiorum, dem infektiologischen Klinik-Podcast. Mein Name ist Mathias Pletz, und ich begrüße unseren heutigen Gast, Frau Professor Norma Jung. Sie ist Oberärztin am Uniklinikum Köln und leitet den infektiologischen Konsildienst und die Stabsstelle Antibiotic Stewardship. Sie ist auch Internistin und vor allen Dingen Expertin für einen infektiologischen Fokus, bei dem sehr viel Unsicherheit besteht, der Spondylodiszitis. Herzlich willkommen, Norma!
Norma Jung: Ja, vielen Dank, Mathias, für die Einladung!
Mathias Pletz: Danke, dass du Zeit für uns hast. Vielleicht kannst du uns auch einmal berichten, wie du zu diesem Fokus gekommen bist. Es gibt ja wenige Leute, die sich von internistischer Seite damit wirklich gut auskennen.
Norma Jung: Seit vielen Jahren bin ich hier im infektiologischen Konsilservice tätig, und da haben wir immer wieder Anfragen aus unserer Orthopädie / Unfallchirurgie bekommen. Nun ist es am Uniklinikum Köln so, dass wir auch eine ausgewiesene Klinik haben, die viel Erfahrung in Wirbelsäulenchirurgie hat. Deswegen werden auch sehr, sehr viele Spondylodiszitis-Fälle zugewiesen. So kam es, dass wir im Alltag sehr viele Patienten gesehen haben. Wir haben uns diesem Krankheitsbild dann noch mehr genähert, indem wir SOPs aufgestellt, zusammen interdisziplinär ein Osteomyelitis-Board gegründet und jetzt eine multidisziplinäre
Spondylodiszitis-Studiengruppe hier in Köln gegründet haben, mit der wir auch einige wissenschaftliche Auswertungen mit einer großen Kohorte durchführen.
Mathias Pletz: Es ist wirklich beeindruckend, was ihr da strukturell aufgebaut habt. Du hast immer wieder Review-Artikel dazu publiziert, also Fortbildungsartikel. Für unsere Zuhörerinnen und Zuhörer: Die würden wir dann auch in den Shownotes verlinken [1-3]. Da können Sie also auch genauer nachlesen. Zum Einstieg in das Thema: Bei welchen Patienten denkst du denn überhaupt an eine Spondylodiszitis? Was sind Risikofaktoren? Was ist sozusagen die klinische Konstellation, bei der ein Verdacht aufpoppt, es könnte eine Spondylodiszitis sein?
Achtung bei Rückenschmerzen mit hohem CRP oder Fieber und bei Blutstrominfektionen
Norma Jung: Wichtig ist immer, daran zu denken, wenn Patienten mit starken Rückenschmerzen kommen und zusätzlich ein hohes CRP oder Fieber haben. Das ist die eine Patientengruppe. Die andere Patientengruppe, die wir häufig sehen, hat Blutstrominfektionen, insbesondere mit grampositiven Erregern. Wenn diese Patienten Rückenschmerzen angeben, ist es vor allen Dingen wichtig, frühzeitig daran zu denken. Das sind häufig die Pitfalls. Wenn wir Patienten haben, die vielleicht schon unter chronischen Rückenschmerzen leiden und dies dann oft abgetan wird: ‚Ja, die haben schon chronisches Rückenschmerz-Syndrom. Da müssen wir gar nicht gucken.‘ Aber gerade bei denen, die Fieber haben oder auch kein Fieber, aber ein hohes CRP, müssen wir wirklich daran denken.
Mathias Pletz: Du hast also einmal den Verdacht, wenn jemand mit einer typischen Klinik kommt: Rückenschmerzen und Fieber als Konstellation, die die Aufmerksamkeit schärfen sollte. Und dann, wenn du in der Blutkultur typische Erreger findest, die eine Spondylodiszitis hervorrufen können, wenn man initial nicht an den Fokus gedacht hat. Welche wären das denn? Bei welchen Erregern würdest du gezielt suchen?
Norma Jung: Eigentlich bei Grampositiven. Ich hatte heute noch einen Fall, bei dem ich konsiliarisch tätig bin mit einem Patienten, der infiltriert war mit S. epidermidis. Er sollte eigentlich kommen, weil er eine Aorteninsuffizienz hatte, um eine neue Klappe zu bekommen, und er hatte plötzlich starke Rückenschmerzen. Da habe ich gesagt: ‚Ich traue den Braten nicht. Macht ein MRT!‘ Und siehe da, er hatte eine Spondylodiszitis bei Staphylococcus epidermidis und zusätzlich, laut dem „Echo“, das ich noch empfohlen hatte, noch eine Endokarditis. Bei dieser Konstellation sollte man unbedingt die Spondylodiszitis ausschließen. Wichtig ist aber auch, dass bei einige Patienten eben kein Fieber vorhanden ist und trotzdem eine Blutstrominfektion vorliegt. Es ist ganz wichtig, dass die Abwesenheit von Fieber eine Spondylodiszitis nicht ausschließt.
Mathias Pletz: Wir nutzen ja auch oft das PCT, um ein bisschen zu diskriminieren zwischen bakteriellen und nicht-bakteriellen Infektionen. Ist das bei der Spondylodiszitis, die ja klassisch bakteriell ist, zuverlässig? Was in deine Erfahrung? Ist das häufig falsch negativ?
Norma Jung: Ich muss ehrlich sagen, dass ich bei diesem Krankheitsbild wenig auf das PCT gucke. Es gibt viele Veröffentlichungen zu verschiedenen Biomarkern [z.B. 4,5]. Für mich ist da die Literatur noch nicht überzeugend, sondern eigentlich ist der klassische Marker Leukozytose / CRP das, was mir ausreichen würde.
Mathias Pletz: Was wären typische Höhen des CRP? Du hattest vorhin sehr hohes CRP gesagt. Könntest du den Bereich einmal angeben?
Norma Jung: Das ist ganz unterschiedlich und hängt natürlich auch davon ab, dass einige Patienten mit einer antibiotischen Vortherapie zugewiesen werden. Das wäre dann der Patient, der ein niedrigeres CRP hat. Wir haben natürlich auch verschiedene Erreger. Wenn wir zum Beispiel eine fulminante Sepsis haben und sehr hohe CRP-Werte – bei uns ist der Normwert bei 5 – und wir hätten dann zum Beispiel 300, die gibt es, aber es gibt auch diejenigen, die nur 70 oder 80 haben.
Henne oder Ei: Lag die Spondylodiszitis schon vor oder ist sie durch Injektion entstanden?
Mathias Pletz: Du hattest vorhin gesagt, ich weiß nicht, ob ich dich richtig verstanden habe: Der Patient wurde infiltriert. Meintest du damit dieses Quaddeln bei chronischen Rückenschmerzen, das manchmal gemacht wird? Unter den Fällen, an die ich mich erinnere, waren zwei oder drei dabei, die tatsächlich vom Hausarzt mit einem Lokalanästhetikum gequaddelt worden waren und im Nachgang dann eine Blutstrominfektion, aber auch mit diesem Fokus, entwickelt haben.
Norma Jung: Dazu haben wir gerade eine ganz neue Arbeit veröffentlicht [6], wo wir das in unserer Kohorte nachgeguckt haben. Dort haben wir diejenigen, die wegen Schmerzen an der Wirbelsäule vorher eine Injektion hatten, mit denen verglichen, die eine native Spondylodiszitis hatten. Wir sehen dort, dass sie eigentlich ein besseres Outcome haben, weil die Genese einfach eine andere ist, eben meist nicht hämatogen, sondern iatrogen und sie auch eher Erreger der Hautflora haben. Da haben wir weniger S. aureus-Blutstrominfektionen, was ja doch auch ein prognostische Faktor ist. Ich glaube, dass es wichtig ist – und das haben auch einige Kollegen der Orthopädie bestätigt – dass, wenn jemand mit unklaren Rückenschmerzen und Entzündungswerterhöhung kommt, sie nicht einfach wegen der Schmerzen injiziert werden, sondern dass man erst einmal schaut. Wenn es initial kein MRT gab, liegt die Schwierigkeit darin zu erkennen: Was ist Henne, was ist Ei? Lag die Spondylodiszitis schon länger vor, und es wurde zusätzlich injiziert? Oder ist durch die Injektion die Spondylodiszitis erst entstanden?
Langer Weg zur Diagnose von Labor bis Bildgebung
Mathias Pletz: Vielen Dank. Ich glaube, das ist ein ganz wichtiger anamnestischer Hinweis. Wenn Fieber auftritt und vor Kurzem gab es eine Infiltration oder Injektion in dem Bereich, dass man an eine iatrogene Spondylodiszitis denkt. Genau. Wie akut tritt denn deiner Erfahrung nach dieses Krankheitsbild auf? Passiert es von jetzt auf gleich, dass die Patienten sagen, sie hätten seit heute Nachmittag starke Schmerzen und Fieber bekommen? Oder entwickelt sich das über mehrere Tage? Wie ist ein typisches Krankheitsbild?
Norma Jung: Das ist eben oft das Problem, auch wenn man die Studien durchschaut. Man sieht, dass es oft Wochen dauert, bis die Spondylodiszitis wirklich diagnostiziert wird. Es ist häufig ein schleichenderes Krankheitsbild mit einer nicht ganz leichten Diagnosestellung, einfach weil Rückenschmerzen sehr, sehr weit verbreitet sind.
Welche Bildgebung?
Mathias Pletz: Wenn du jetzt den Patienten vor dir hast, um den Fokus zu bestätigen, was ist das diagnostische Work-up? Welche mikrobiologische Diagnostik machst du? Welche Laborwerte möchtest du sehen? Du hattest schon gesagt, Leukos, CRP. PCT hier weniger wichtig. Und vor allen Dingen: Welche Bildgebung machst du?
Norma Jung: Die Bildgebung der Wahl ist bisher nach wie vor das MRT. Aber man muss sagen, dass es ein paar Einschränkungen gibt. Manche Häuser haben kein MRT zur Verfügung. Oder wir haben den septischen Patienten, der auf der Intensivstation liegt. Es ist oft sehr schwierig oder fast unmöglich, einen beatmeten Patienten ins MRT zu schieben. Dann würde ich mich auch mit dem CT zufrieden geben. Dann sehe ich große Abszesse und weiß, ob ich direkt entlasten muss. Ansonsten wäre MRT das Mittel der Wahl zur bildgebenden Diagnostik. Beim MRT ist aber auch zu bedenken, dass, wenn wir den Patienten sehr, sehr früh erwischen, das MRT auch noch negativ sein kann. Wenn der klinische Verdacht besteht, dann sollte die Bildgebung wiederholt werden. In diesem Zeitfenster könnte auch das PET-CT überlegen sein, weil es eben früher anreichert.
Mathias Pletz: Genau danach wollte ich dich gerade fragen. Was ist aus deiner Sicht der Stellenwert des PET-CT?
Norma Jung: Natürlich können wir auch die Frage der Kostenübernahme nicht ganz auslassen, wobei ich da gar keine genauen Hausnummern kenne. Die Verfügbarkeit eines PET-CT ist in den verschiedenen Krankenhäusern natürlich noch geringer als die eines MRT. PET-CT ist auch ganz gut zur Differenzierung von degenerativen Veränderungen geeignet und natürlich auch, wenn man weitere Foci finden will, wenn es wirklich disseminierte Infektionen sind, und wir wollen sehen, ob wir noch einen weiteren Fokus haben, den wir nicht übersehen wollen. Schwierig ist es manchmal zu differenzieren, zum Beispiel zwischen einer Neoplasie und einer posttraumatischen Störung. Das ist dann im PET erschwert.
Mathias Pletz: Wir halten fest, das MRT ist eigentlich Mittel der Wahl für die Bildgebung, wenn verfügbar, gegebenenfalls auch ein PET-CT als eher zweite Wahl. Wie sieht es mit der mikrobiologischen Diagnostik aus?
Möglichst keine empirische Antibiotikatherapie
Norma Jung: Jedem Patienten, bei dem wir den Verdacht haben, sollten wir auf jeden Fall, was wenig invasiv ist, Blutkulturen abnehmen. So wie auch bei der Sepsis, mehrere Paare, weil – man kann es gar nicht oft genug erwähnen – es auch Patienten gibt, die kein Fieber haben und wir trotzdem positive Blutkulturen finden. Dann hängt es davon ab, wie der weitere Werdegang ist. Ist es ein Patient, der zugewiesen wird, weil er aus verschiedenen Indikationen heraus operiert werden muss? Dann können wir natürlich direkt in der offenen OP intraoperativ Proben gewinnen, und dort auch mehrere Proben. Ist das nicht der Fall, d. h., es besteht keine klare OP-Indikation und die Blutkulturen verbleiben negativ, dann empfehlen wir eigentlich eine CT-gesteuerte Punktion. Bleibt die negativ, dann eine offene Biopsie.
Mathias Pletz: Das Work-up ist ganz wichtig an der Stelle. Das Problem ist natürlich immer, dass viele Kollegen aus Angst, dass der Patient septisch werden könnte, dann mit einer empirischen Antibiotikatherapie anfangen und damit die Aussagekraft der Kulturen deutlich einschränken. Wie gehst du damit um? Wie berätst du die Kollegen an der Stelle? Sagst du, auch wenn er ein
hohes CRP hat, müssen wir jetzt nicht anfangen? Wie lange wartest du, bevor du sagst: ‚Den behandeln wir jetzt empirisch‘?
Norma Jung: Wir versuchen wirklich, die empirische Antibiotikatherapie so lange vorzuenthalten oder damit so lange zu warten, bis wir den Erreger gefunden haben. Das heißt, dass wir wirklich, wie ich es eben schon gesagt habe, diesen Work-up machen. Blutkulturen abnehmen: negativ? Dann das nächste Stadium. Da geht es wirklich darum, den Patienten klinisch gut zu beobachten. Aber wir sagten zu Beginn schon, dass ja oft mehrere Wochen vergehen, bis die Diagnose gefunden ist. Es kommen Patienten, die sagen, sie haben seit mehreren Wochen schon Rückenschmerzen und sind noch nicht septisch geworden. Aber natürlich ist es ein Patient, den wir gut klinisch beobachten müssen und wenn er dann septisch wird, natürlich direkt starten.
Urinkultur ohne Stellenwert
Mathias Pletz: Das heißt, man kann durchaus drei, vier, fünf Tage im Klinikum ohne Antibiotika zubringen, um die mikrobiologische Diagnostik abzuschließen. Okay, das ist, glaube ich, wirklich eine ganz wichtige Botschaft. Noch eine kurze Frage: Ich hatte einmal ein Gespräch mit einem Unfallchirurgen, der immer sehr viel Wert auf die Urinkultur gelegt hat, weil er gesagt hat, Erreger, die er dort findet, findet er dann auch oftmals intraoperativ. Was ist deine Meinung dazu? Hat Urinkultur bei solchen Patienten einen Stellenwert?
Norma Jung: Da habe ich die klare Haltung, dass man das nicht durchführen sollte. Da ist meine Erfahrung, wenn es durchgeführt wird und wir finden einen Erreger, wird es direkt behandelt. Das führt zu einem ganz anderen Thema und was eine entscheidende Empfehlung ist: asymptomatische Bakteriurie sollte nicht behandelt werden. Es gibt dazu im CID eine schöne Studie [7] – ich meine, es wäre zu periprothetischen Infektionen gewesen, wo das auch immer wieder diskutiert wird – wo man Urin genommen hat und geguckt hat, welche periprothetischen Infektionen sie später entwickeln. Und da sah man, dass der Erreger im Urin ein anderer war als derjenige, wenn eine Infektion aufgetreten ist, sodass da keine Korrelation bestand. Also, für mich hat das eigentlich keinen Stellenwert.
Koagulase-negative Erreger nicht immer Fremdmaterial-assoziiert
Mathias Pletz: Klares Statement, vielen Dank! Wenn du in der Blutkultur jetzt einen S. aureus findest oder auch Enterokokken, ist es wahrscheinlich ziemlich klar und beweisend, dass es auch relevant ist. Aber wie gehst du damit um, wenn du gerade bei einem Patienten, der vielleicht noch keine Fremdkörper an der Wirbelsäule hat, einen S. epidermidis findest oder andere Koagulase-negative Staphylokokken? Wie interpretierst du das?
Norma Jung: Dafür ist es ganz wichtig – und da haben wir hier bei uns im Haus auch wirklich einen guten Standard entwickelt, der regelmäßig so angewandt wird – dass wir mehrere Paar Blutkulturen haben. Wenn operiert wird oder Proben genommen werden, werden immer gleich mehrere Proben genommen. Sonst stehen wir vor der Diskussion: Ist es eine Kontamination oder ist es wirklich eine relevante Infektion? Deswegen muss man es immer vor dem Hintergrund diskutieren. Wie du auch sagst, wir haben es auch vor einigen Jahren veröffentlicht: post-operative Spondylodiszitiden unabhängig vom Fremdmaterial verglichen zu nativen Spondylodiszitiden [8]. Wir haben auch da gesehen, dass Erreger der Hautflora häufiger auftreten, also auch die Koagulase-negativen Staphylokokken. Es ist gar nicht so ungewöhnlich,
auch ohne Fremdmaterial, wenn sie vorher eine Injektion hatten oder operiert wurden, dass wir da Koagulase-negative Staphylokokken finden. Es muss nicht immer Fremdmaterial-
assoziiert sein.
Mathias Pletz: Wichtige Botschaft also: Wenn man einen S. epidermidis in vielen Blutkulturen hat, kann es auch ohne Fremdmaterial relevant sein. Angenommen, der Patient hat keine OP-
Indikation, würdest du dich dann zufriedengeben mit, sagen wir, vier von vielleicht sechs abgenommenen Blutkulturen mit S. epidermidis oder würdest du sagen, du möchtest trotzdem noch eine CT-gestützte Punktion?
Norma Jung: Die Blutkulturdiagnostik ist auch sehr aussagekräftig. Dann würde ich auf die CT-
gesteuerte Punktion verzichten, wenn die Blutkultur-Erregerdiagnostik sehr plausibel ist.
Time to positivity als Puzzlestein
Mathias Pletz: Achtest du auch auf die time to positivity? Da gab es einige Studien, die sagen: Ein S. epidermidis, der nach 24 Stunden wächst, hat so geringe Keimlast, dass das wahrscheinlich eine Kontamination ist. Aber da gibt es nur wenige retrospektive, meist monozentrische Arbeiten. Wir gucken immer mit drauf, weil unsere Mikrobiologen dankenswerterweise die time to positivity mit ausweisen, und weil das halt so ein schöner Wert ist. Was hältst du davon?
Norma Jung: Ich finde es nach wie vor eigentlich eine schöne, einfache Methode mit klugen Gedanken. Aber genauso, wie du es auch gesagt hast: mit Vorsicht. Wenn es passt, ja. Wenn es nicht passt, muss man schon auch überlegen: Gab es vielleicht doch verschiedene Dinge, die das beeinflusst haben? Die Wertigkeit ist begrenzt, meines Wissens nach.
Weniger typische Erreger
Mathias Pletz: Wir nehmen das auch nur als zusätzlichen Puzzlestein und würden darauf keine Entscheidung gründen. Wie sieht es jetzt aus, wenn du Gramnegative oder auch einmal Candida nachweist? Sie sind ja nicht so typisch für den Fokus. Was machst du damit?
Norma Jung: Das hängt natürlich sehr davon ab, welchen Patienten wir haben. Es gibt eine ganz schöne Übersicht neueren Datums aus Korea [9], die noch einmal geguckt hat: Welche Erreger bei einer pyogenen Spondylodiszitis verursachen diese, wenn wir jetzt einmal die Tuberkulose als häufigsten weltweiten Erreger außenvor lassen? Da sieht man über alle Altersgrenzen hinweg S. aureus als den häufigsten. Aber wenn wir in die Patientengruppe höheren Alters gehen, sehen wir, dass die Gramnegativen und die Enterokokken zunehmend sind. Wir haben mehr Malignome, wir haben Endokarditiden. Insofern kann das schon eine Rolle spielen, und bei diesem Krankheitsbild ist es so wichtig, dass wir auch gucken: Gab es eine Intervention, also zum Beispiel Prostatastanze? Da haben wir auch schon gefunden, dass wir danach eine wirklich sehr fulminante E. coli-Spondylodiszitis gesehen haben. So hatten wir neulich einen hämato-
onkologischen Patienten, der nach seiner Transplantation verschiedenste Blutstrominfektionen und auch eine prolongierte Candida-Blutstrominfektion hatte. Er hatte hinterher auch Candida in der Wirbelsäule. Da muss man, glaube ich, sehr darauf achten, was er für weitere Foci hat. Oder wir haben die Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, die eine Spondylodiszitis entwickeln. Also, wo ist ein hohes Risiko, dass Gramnegative oder Candida eine Rolle spielen? Da müssen wir auf jeden Fall den ganzen Patienten betrachten.
Mathias Pletz: Und wenn du eine CT-gestützte Biopsie bekommst, lässt du auch eine Histologie machen? Schaust du dir die Histologie da auch an, gerade wenn es vielleicht eine kultur-
negative Stanze ist und die Blutkulturen vorher auch negativ geblieben sind?
Norma Jung: Es gehört eigentlich bei uns zum Standard dazu, dass auch eine Histologie gemacht wird. Man muss auch einen Tumor ausschließen. Auch das ist ja eine Differentialdiagnose. Das halte ich vor allen Dingen für wichtig. Natürlich kann es ein weiterer Puzzlestein sein, wenn wir eben Granulozyten sehen, Inflammation.
Die Schwer-Kultivierbaren
Mathias Pletz: Und wie sieht es aus mit dem, was man immer wieder in infektiologischen Lehrbüchern findet, aber eigentlich im klinischen Leben, in Deutschland zumindest, sehr selten ist, mit den Nicht-Kultivierbaren und Schwer-Kultivierbaren? Tuberkulose nimmt deutlich ab, als Ursache für die Spondylodiszitis. Wie sieht es zum Beispiel mit den Brucellen aus? Da wird es auch immer wieder beschrieben. Hast du so etwas schon mal gesehen? Schaust du dann auch weiter, wenn die Kulturen negativ bleiben?
Norma Jung: Wir haben bei uns schon bei einer Spondylodiszitis ein, zwei, drei Brucellosen gehabt. Ja, wir schauen weiter, und es ist bei uns auch fester Standard, dass eben auch Proben weggefroren werden und auch früh geguckt wird, wenn es negativ ist, mittels Tuberkulose-
Kultur, die natürlich länger dauert. Aber es wird auch nach säurefesten Stäbchen geschaut nach einer TBC-PCR.
Mathias Pletz: Gerade für die Brucellen ist ja die Serologie, glaube ich, schon relativ spezifisch. Macht ihr dann noch weitere Verfahren, PCR-Verfahren, Sequenzierung oder Serologien, wenn ihr mit der klassischen Mikrobiologie nichts findet?
Norma Jung: Serologien bisher selten, aber wir machen eubakterielle PCR, wenn wir es nicht finden. Das ist bei uns schon auch der Standard, dass dann eine S. aureus-PCR, eine eubakterielle PCR und, je nach Risikoprofil, eine panfungale gemacht wird und dann eben über die eubakterielle, wenn sie positiv ist, die Sequenzierung. Darüber wurde auch die letzte Brucellose gefunden.
Mathias Pletz: Spannend. Wie viele Spondylodiszitiden siehst du pro Jahr von der Anzahl der Patienten her, und bei wie vielen kommt mal ein ungewöhnlicher Erreger heraus, so dass man das von der Häufigkeit ein bisschen einordnen kann?
Norma Jung: Schätzungsweise sehen wir hier schon 40 Spondylodiszitiden pro Jahr, und wir sehen pro Jahr vielleicht zwei oder drei von den in unseren Breitengraden ungewöhnlichen Fällen.
Empirische Behandlung bei Sepsis & Co.
Mathias Pletz: Das ist schon nicht zu vernachlässigen. Knapp 10 %, bei denen man dann daran denken sollte. Jetzt haben wir die Diagnostik wirklich ausreichend besprochen. Aber was machst du, wenn gar nichts herauskommt und du tatsächlich einmal empirisch behandeln musst? Zum einen die Frage: Wie oft kommt es vor, und welches Schema würdest du dann wählen? Und vielleicht weiter: Du hast vorhin schon gesagt, wir schauen uns den Patienten an
und warten teilweise fünf bis sieben Tage, bis die Diagnostik abgeschlossen ist. Wenn es sich tatsächlich verschlechtert, sich eine Organdysfunktion, eine Sepsis entwickelt, was wäre dann dein favorisiertes Regime, mit dem du eine Therapie beginnen würdest?
Norma Jung: Wenn er eine Sepsis entwickelt, würde auch ich breit antibiotisch behandeln, je nachdem, ob er eine Sepsis oder einen septischen Schock hat, dann Piperacillin / Tazobactam oder sogar Meropenem, wie wir das auch sonst auf unsere Intensiv machen würden. Jetzt haben wir den Patienten, der stabil ist. Wir haben die Diagnostik, wie wir sie beide gerade besprochen haben, wirklich intensiv verfolgt, und wir finden keinen Erreger: Dann ist bei uns der Standard im Haus Flucloxacillin plus Ceftriaxon, wobei ich gerade dabei bin, diesen umzustellen.
Mathias Pletz: Worauf?
Norma Jung: Das verrate ich. Wir wollen den Spannungsbogen hochhalten. Warum ist das so entschieden worden? Die häufigsten Erreger sind nämlich, wie wir eben sagten, Staphylococcus aureus, Streptokokken und dann mit Abstand auch E. coli., so dass wir gesagt haben, mit Flucloxacillin haben wir eben das sehr, sehr gute Penicillin-Derivat für den S. aureus und mit dem Ceftriaxon haben wir gut die Streptokokken und den E. coli behandelt. Daher die Rationale für dieses empirische Regime. Ich habe jetzt gerade im Review-Verfahren für unser Paper unsere Kohorte noch einmal durchgeschaut. Da wurde vom Reviewer gefragt, und das hat ein wenig wehgetan: ‚Wie war denn die Quote, dass die empirische Therapie gewirkt hätte?‘, so dass ich alle Resistogramme noch einmal durchgucken musste. Das hat aber geholfen. Ich wollte es eh schon lange tun, manchmal braucht man ja diesen Druck, und dann haben wir eben gesehen, dass eigentlich Ampicillin bei unseren Patienten häufiger wirksam wäre als Flucloxacillin / Ceftriaxon. Das liegt eben daran, dass wir auch einige mit Enterokokken haben. Ich glaube, fast ausschließlich Enterococcus faecalis. Das sehen wir uns gerade genauer an und wollen es analysieren. Angeschaut haben wir es schon. Da haben wir natürlich bei dem Ampicillin die bessere Wirksamkeit.
Sprecher: Bevor es gleich spannend weiter geht, möchten wir Sie kurz auf unsere hochwertigen Patientenratgeber hinweisen. Geben Sie Ihren Patienten wertvolles Wissen mit nach Hause. Von A wie Abszesse bis Z wie Zöliakie; mit über 50 verschiedenen Patientenratgebern, teilweise auch in andere Sprachen übersetzt, unterstützen wir Sie in Ihrem Behandlungsalltag. Fordern Sie die Patientenratgeber kostenfrei unter kontakt@infectopharm.com an. Die E-Mail-Adresse und den Link zu den Patientenratgebern als Download finden Sie auch in den Shownotes. Jetzt wünschen wir Ihnen weiterhin viele interessante Minuten mit dem infektiologischen Klinik-
Podcast des consilium infectiorum.
Mathias Pletz: Das wollte ich dich nämlich auch gerade fragen, als du sagtest, wenn er jetzt eine Sepsis entwickelt, Pip/Taz, Meropenem. Da fragen wir uns auch immer: Sollen wir an solch einer Stelle dann schon die Enterokokken-, zumindest Enterococcus faecalis-Lücke schließen, bei Meropenem zumindest, die gesamten Enterokokkenlücken schließen? Wir hätten wahrscheinlich dazu tendiert, wobei die Fälle, in denen man ad hoc etwas geben muss, doch sehr, sehr selten sind. Enterokokken spielen auch eine Rolle, und wahrscheinlich faecalis mehr als faecium. Wenn du einen Patienten hast, die meisten Patienten werden ja heute gescreent auf multiresistente Erreger, und du hast einen Kolonisationsbefund, MRSA, MRGN, VRE, würdest du die bei einem Patienten, wo du mit einem wirklich substanziellen mikrobiologischen Work-up keinen Erreger findest, diese Multiresistenten empirisch mit adressieren?
Norma Jung: Ich glaube, wenn er stabil ist, initial nicht. Ich würde ein empirisches Regime geben und dann eben wieder genau schauen, ob ich nicht doch herausfinde, wie die Genese ist, was für ein Risikoprofil er hat, und dann schauen, wie er klinisch anspricht.
Mathias Pletz: Du hattest gesagt, vom Spektrum her war das Ampicillin / Sulbactam am besten, aus eurer Kohorte, weil es eben auch den Enterococcus faecalis mit erreicht. Welche Rolle spielt bei euren Überlegungen die sogenannte Knochengängigkeit? Darauf wird gerade von chirurgischer Seite immer sehr viel Wert gelegt. Beliebt ist immer Clindamycin, was ja die Infektiologen wegen der verschiedenen Risiken a) für Clostridium difficile… Du schüttelst schon den Kopf. Das können die Zuhörer nicht sehen, aber ich kann das gut nachvollziehen. Ich würde den Kopf auch schütteln. Aber welche Rolle spielt die Penetration in den Knochen, und welche Antibiotika, bei denen die Penetration bekannt ist, sind hier gut etabliert?
Norma Jung: Ich würde das nochmal anders aufzäumen wollen. Gerade bei den i. v.-Therapien vertraue ich eigentlich fast allen Medikamenten, dass sie am Knochen ankommen, aber ich gehe auf hohe Dosen. Ich glaube, es ist essenziell, dass ich wirklich hohe Wirkspiegel erreiche und dann gut wirksame Medikamente habe. Worauf man meiner Meinung unbedingt achten muss, wenn man oralisiert, dass man dann auf die Bioverfügbarkeit schaut. Gerade, wo wir ein Kompartiment haben, das schwer zu erreichen ist, hier wirklich darauf zu achten, dass wir auch mit den oralen Dosen, die noch gut verträglich sind, gute Wirkspiegel erreichen.
Gezielte Therapie
Mathias Pletz: Könntest du für die gezielte Therapie ein paar Beispiele geben, was aus deiner Sicht jetzt gute Antibiotika sind? S. aureus hattest du ja schon gesagt: Flucloxacillin zum Beispiel, oder vielleicht auch Cefazolin, und für die Enterokokken Ampicillin und für E. coli wahrscheinlich je nach Resistogramm. Was würdest du für die gezielte Therapie raten?
Norma Jung: Genau, wie du es gesagt hast. Bei S. aureus geben wir eigentlich Flucloxacillin oder Cefazolin. Da gibt es auch immer wieder neuere Studien, die zeigen, dass Cefazolin ein sehr, sehr gutes Medikament ist [10]. Wir sehen schon auch unter dem Flucloxacillin einige Nebenwirkungen im klinischen Alltag. Gerade diese Venenreizung spielt doch eine Rolle und Übelkeit auch. Genau wie du sagst: Bei Enterokokken, und da hast du ja das Ampicillin / Sulbactam erwähnt, geben wir dann nur das Ampicillin. Da versuchen wir wirklich, mit dem Ampicillin Mono hohe Wirkspiegel zu erreichen, die viel höher sind als mit dem Ampicillin / Sulbactam. Und dann waren weitere Erreger: E. coli je nach Resistogramm. Ceftriaxon, aber auch Ciprofloxacin kann man sehr gut geben bei einem E. coli, der sensibel ist. Dafür müssen wir natürlich das Resistogramm haben.
Zurückhaltend mit Kombinationstherapie
Mathias Pletz: Gut, dass du auch noch einmal darauf hingewiesen hast, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, da gibt es immer wieder Missverständnisse. Zum Beispiel: Enterokokken bilden keine Betalaktamasen. Deswegen braucht man das Sulbactam bei dem Ampicillin nicht zusätzlich. Welche Rolle spielt denn eine Kombinationstherapie aus deiner Sicht? Rifampicin bei Fremdkörpern, wir nehmen manchmal auch Fosfomycin, weil wir sagen, es ist ein schwer penetrierbarer Fokus. Macht ihr das? Macht ihr das gezielt, macht ihr das empirisch? Gibt es gar keinen Grund dafür, das zu tun?
Norma Jung: Wir sind sehr zurückhaltend mit einer Kombinationstherapie. Die Indikation, die ich sehe, ist, wenn wir Staphylokokken nachweisen und wenn wir eine Fremdmaterial-assoziierte Spondylodiszitis haben. Das heißt, wir haben jemanden, der ist schon mit einer Spondylodese versorgt worden ist und kommt dann und entwickelt eine Infektion. Das wäre für mich das Setting, wo ich auch eine Kombinationstherapie empfehle, wenn man auch die Bernard-Studie [11] ansieht und andere, nicht-randomisierte Kohortenstudien [z.B. 12]. Meiner Ansicht nach ist die Frage nach wie vor nicht geklärt, sodass wir auch immer zurückhaltender geworden sind, weil ja die Dese in infiziertes Material bei einer Nativ-Spondylodiszitis eingebracht wird. Und selbst bei denen sind wir eher zurückhaltend mit dem Rifampicin oder Fosfomycin.
Mathias Pletz: Wann favorisiert ihr Rifampicin als Kombinationspartner und wann Fosfomycin?
Norma Jung: Normalerweise ist erste Wahl das Rifampicin für uns. Dazu gibt es auch viele Studiendaten aus anderen Settings [13] oder auch in den Leitlinien [14] bei der Endokarditis mit einer Prothesenklappe, oder eben bei der periprothetischen Infektion. Da wird es eher gegeben. Rifampicin ist halt problematisch, einmal wegen Leberinsuffizienz. Das Zweite, das ich mindestens so problematisch finde, sind die vielen Interaktionen. Da gibt es auch einen schönen Case, ich meine, es wäre im New England Journal gewesen, den ich auch auf vielen Vorträgen zu „Klug entscheiden“ immer bringe [15]. Da hatte man gesehen, dass jemand mit Vorhofflimmern, der mit NOAK antikoaguliert war und dann eine periprothetische Infektion hatte, man hat Rifampicin dazugegeben und er hat später eine schwere Lungenembolie entwickelt. Man konnte noch Spiegel bestimmen und sah, dass die NOAK-Spiegel extrem niedrig waren. Wir haben einfach, und ich weiß gar nicht, ob wir das eingangs gesagt haben, vor allen Dingen Patienten höheren Alters mit Komorbiditäten. Das sind ja die Risikopatienten für eine Spondylodiszitis. Sie haben oft viele Medikamente, die über das Rifampicin, über das Cytochrom P450 eben mit beeinflusst werden, und darauf müssen wir sehr gut achten.
Spondylodese und Fremdkörper
Mathias Pletz: Du hattest schon die Spondylodese kurz angerissen. Ein infektiologisches Dogma ist ja eigentlich, wenn da ein Fremdkörper in der Infektion sitzt, dann sollte der möglichst entfernt werden. Jetzt geht das wahrscheinlich nicht immer. Wie vehement tretet ihr gegenüber den Chirurgen auf, wenn das vielleicht schon ein Patient ist, der eine Spondylodese hatte und einen Fremdkörper hat, der vielleicht infiziert ist. Muss der jetzt raus? Macht ihr vorher ein PET-CT, um zu schauen, ob er tatsächlich infiziert ist oder wie geht ihr damit um?
Norma Jung: Schwierig und meiner Ansicht nach ein Problem, das noch nicht gelöst ist. Gut ist, dass es eine randomisierte Studie gerade jetzt aus der Schweiz gibt, die auf den Weg gebracht wird, um diese Frage einmal anzugehen [16]. Da hoffe ich, dass wir da ein bisschen mehr Klarheit haben, wenn diese Studie veröffentlicht ist. Bei Frühinfektionen sind wir eher zurückhaltend. Ich bin jetzt nicht der Orthopäde, aber das kann ich jetzt aus internistischer Sicht sagen. Es ist ja statisch total schwierig, gerade bei Frühinfektionen, wenn das Ganze noch nicht fest ist, das Material herauszunehmen. Deswegen ist es so, dass wir dann auf jeden Fall Debridement und auch noch eine biofilmaktive Substanz dazugeben und es drin behalten. Und bei den späteren Infektionen, wenn es auch schon gut durchbaut ist, versuchen wir wirklich im Einvernehmen, wenn es irgendwie geht, zu erwirken, dass es getauscht wird oder ausgebaut, aber meistens wird es ja noch benötigt.
Mathias Pletz: Das ist sicherlich auch ein Thema, das ihr dann im Board besprecht, nehme ich an. Das finde ich eine sehr gute Idee, dafür so etwas einzurichten.
Norma Jung: Ja, unbedingt!
i v.-Therapie und Oralisieren
Mathias Pletz: Wir hatten schon darüber gesprochen. Initial, sagtest du, immer i. v., um ausreichend hohe Spiegel zu erreichen. Also eine hohe Dosis, ein hoher Spiegel ist wichtiger als auf bestimmte Penetrationsstudien, die vielleicht nur an wenigen Patienten gemacht wurden, zu achten. Wie lange therapiert ihr i. v.?
Norma Jung: Auch da sind wir großzügiger geworden. Großzügiger in dem Sinne, dass wir schneller oralisieren. Wichtig, muss man natürlich sagen, was sind die Ausnahmen? Bei einer S. aureus-Blutstrominfektion würde ich nicht früh oralisieren. Das ist ein anderes Thema. Aber sagen wir einmal, wir haben einen Patienten, wo wir eben keine Blutstrominfektion haben, oder wir haben Koagulase-negative Staphylokokken. Da traue ich mich auch, früher zu oralisieren. Da gibt es die neue randomisierte Studie, die OVIVA-Studie, die auch im New England Journal veröffentlicht wurde und verglichen hat: frühe Oralisierung, es waren maximal 7 Tage i. v. zugelassen, gegen eine späte [17]. Da hat man keinen signifikanten Unterschied gesehen nach einem Jahr. Wichtig aber ist immer, und das wird immer mehr in der Medizin: Wir müssen immer auf unsere Subgruppe gucken. Es waren vor allen Dingen periprothetische Infektionen eingeschlossen und relativ wenige Spondylodiszitiden. Nichtsdestotrotz, glaube ich, haben wir dafür eine Studie. Für mich ist immer entscheidend, dass der Patient gut versorgt ist. Also, muss operiert werden oder nicht? Ist er wirklich auch chirurgisch gut debridiert? Und dass er ein gutes klinischen Ansprechen hat: Gehen die Schmerzen eindeutig zurück? Sie gehen relativ schnell zurück. Geht auch der Entzündungswert zurück? Und wenn das alles gut kontrolliert ist, dann muss meiner Ansicht nach heutzutage auch nicht mehr zwei Wochen unbedingt i. v.-therapiert werden.
Mathias Pletz: Was wäre für dich das Minimum der i. v.-Therapie?
Norma Jung: Der Standard ist meistens doch mindestens eine Woche. Das liegt einfach in der klinischen Sache. Nach einer OP geht das CRP erst wieder hoch und bis wir sehen, dass es wieder runtergeht und die Rückenschmerzen wirklich auch etwas besser werden, können einige Tage vergehen. Viel früher wird es gar nicht sein, wobei ich auch sagen muss: Wenn ich jetzt einen E. coli habe, und Ciprofloxacin ist ja schon auch ein sehr gutes Medikament mit einer sehr guten oralen Bioverfügbarkeit, würde ich mich auch da zum Beispiel trauen, sehr früh oral mit Ciprofloxacin zu beginnen, wenn keine anderen Kontraindikationen vorliegen.
Verlaufskontrolle
Mathias Pletz: Du hast gesagt, dass es ganz wichtig ist, den Verlauf zu beurteilen, wenn man früher oralisieren möchte, um sicher zu sein, dass die Therapie gut anspricht. Was sind denn für dich Verlaufsparameter? Von der Lunge wissen wir, dass häufig das Infiltrat, die Bildgebung, der Klinik oft hinterherhängt und man sich nicht immer darauf verlassen kann. Worauf achtest du? Auf den CRP-Verlauf? Auf die Bildgebung? Wann würdest du empfehlen, postoperativ wieder einmal eine Bildgebung zu machen? Habt ihr da Standards?
Norma Jung: Es ist gut, dass du das fragst. Ich glaube, es wird häufig auch zu lange therapiert. Und so ist es auch in den Leitlinien, dass wir eigentlich keine MRT-Kontrolle brauchen, weil das MRT nachhinkt [3]. Dazu gab es auch einmal eine kleine Studie, die gezeigt hat, dass es kein guter Parameter für das Ansprechen ist. Das kennen wir auch aus anderen Bereichen. Es dauert, bis sich das Bild wirklich verbessert. Deswegen wird keine MRT-Kontrolle empfohlen, es sei denn, ich habe klinisch den Verdacht, dass der Patient nicht gut anspricht, dass wir doch noch einen Verhalt haben und doch noch einmal operiert werden muss. Dann sagen wir: ‚Macht noch einmal eine Kontrolle, hier stimmt irgendetwas nicht.‘ Der wichtigste Parameter ist wirklich der klinische Verlauf. Gehen die Rückenschmerzen adäquat zurück? Geht das CRP laborchemisch adäquat zurück, mit Berücksichtigung dessen, dass es postoperativ erst einmal wieder ansteigt, dass man das nicht fehlinterpretiert. Und wenn ich jemanden mit einer Blutstrominfektion habe, dann haben wir auch schnell ein Ende der Bakteriämie.
Mathias Pletz: Wenn du fragst, ob das CRP schnell zurückgeht, würdest du bei jemandem, der zwei Wochen i. v.-behandelt wurde, erwarten, dass das CRP sich schon normalisiert hat? Manchmal dümpelt es bei leicht erhöhten Werten für einen längeren Zeitraum. Dann weiß man gar nicht mehr so richtig, ob sich jetzt vielleicht doch wieder etwas aufbaut, oder ich noch im grünen Bereich bin.
Norma Jung: Ich kenne keinen klaren Cut-off, der wirklich einmal beleuchtet wurde, ab welchem CRP ich vorsichtiger sein muss. Du wirst es selber aus deiner täglichen Praxis kennen. Der Infektiologe ist oft großzügiger. Bei uns ist 5 normal. Wenn jemand einen 20er oder 30er CRP hat, ist das für mich auch normal. Man muss es natürlich klinisch beurteilen. Aber wenn er gut rückläufig ist – das hängt ja auch davon ab, wo sein initiales CRP war – wenn dann alles stetig fällt, wirklich alles besser wird und er ist bei 50 oder 40, dann wäre ich auch schon gewillt, es zu oralisieren.
Mathias Pletz: Okay. Wie lange würdest du insgesamt behandeln? Du hast gesagt, es wird häufig zu lange behandelt. Wahrscheinlich müssen wir nicht so lange behandeln. Ich kannte noch die eine Studie mit 12 versus 6 Wochen [11]. Da waren 6 Wochen genauso gut wie 12. Deswegen haben wir als Anhaltspunkt 2 Wochen i. v., dann 4 Wochen oral. Wie lange behandelt ihr? Oder seid ihr schon kürzer? Wir wissen ja: Kürzer ist besser, meistens zumindest.
Norma Jung: Genauso machen wir es. Seit der Bernard-Studie, die du ja gerade zitiert hast, haben wir halt eine randomisierte Studie und geben auch 6 Wochen. Ich glaube, früher haben wir es noch viel länger therapiert, aber seitdem machen wir es auch mit sechs Wochen [11].
Orale Therapie-Schemata
Mathias Pletz: Was sind jetzt orale Therapie-Schemata? Wie dosierst du? Würdest du bei den oralen Medikamenten höher dosieren? Wir haben ja ganz häufig das Paradoxon, dass die i. v.-
Dosen höher sind als die oralen Dosen, was ja eigentlich nur mit den Zulassungsstudien zu tun hat. Ampicillin / Sulbactam gibt man ja i. v. teilweise vier, fünf, bis sechsfach höher als die orale Dosis. Wie macht ihr das? Geht ihr dann höher rein? Was wäre ein typisches orales Schema zum Beispiel für S. aureus, für Enterococcus faecalis oder für einen E. coli?
Norma Jung: Wir geben eigentlich gerne Cotrimoxazol, muss ich sagen. Da bin ich einmal die ganze Literatur durchgegangen. Da gibt es auch keine sehr gute Evidenz, wie hoch wir
überhaupt gehen müssen. Es geht von 960 mg 2x täglich bis 6x täglich. Die meiste Literatur hat 3x täglich genommen [z.B. 18], und das ist auch die Dosis, die wir hier verwenden. Bei sonstigen Infektionen geben wir oft nur 2x 960. Wir geben 3x 960 bei Knocheninfektionen. Wir müssen auch schauen, dass es von der Verträglichkeit her passt. Ich weiß nicht, wer vier Wochen lang 6x täglich 960 mg durchhalten würde. Für eine gute Alternative halte ich auch das Doxycyclin – natürlich ist die Phototoxizität immer zu beachten – mit 200 mg. Wenn wir Rifampicin zum Beispiel dazu brauchen, kann man auch die Chinolone geben. Dazu gibt es die meisten Kohorten-Studien [z.B. 19], vor allen Dingen bei den periprothetischen Infektionen. Wenn wir es dann geben müssen, obwohl es ja eher schlechter ist, zum Beispiel bei S. aureus, wobei wir dann eben häufiger auf das Levofloxacin gehen, dann gehen wir auch mit etwas höherer Dosis rein. Was haben wir noch zur Auswahl? Clindamycin zum Teil, ohne Rifampicin, wenn wir es nicht brauchen, geben wir die 3x 600 mg Dosis. Zum Teil geben wir auch Amoxicillin, wenn wir zum Beispiel den Streptokokk haben. Und da bin ich auch überrascht, wenn man sich die IDSA-
Leitlinien ansieht, nehmen sie relativ niedrige Dosen [20]. Ich muss sagen, dass ich da immer eine sehr hohe Dosis gebe, mindestens 3x 1 g Amoxicillin und nicht dutzend niedrigere Dosen.
Mathias Pletz: Und das Rifampicin, vielleicht noch einmal zur Klarstellung, würdet ihr auch nur machen, wenn ein S. aureus oder Staphylococcus nachgewiesen wurde?
Norma Jung: Generell für Staphylokokken, also auch für die Koagualase-negativen, jetzt nicht nur auf den S. aureus bezogen, und dann eben mit Fremdmaterial.
Mathias Pletz: Okay.
Norma Jung: Und auch da ist die Dosis gar nicht so klar. Das haben wir bei uns ganz pragmatisch gelöst. Wenn es i. v. gegeben wird, geben wir 1x 600, und wenn es per os gegeben wird, 2x 450. Es ist ja sehr gut bioverfügbar, aber die 2x 450 können wir schlecht i. v. geben, sonst könnte man das auch tun. Deswegen lassen wir es bei der einen Flasche mit 600 mg. Wenn wir oralisieren, weil es ein bisschen weniger ankommt, geben wir 2x 450.
Mathias Pletz: Gibt es irgendein orales Schema, vor dem du warnen würdest? Sie sind ja alle schlecht untersucht, aber du überblickst nun sehr viele Patienten, was Rückfallraten, Therapieversagen etc. angeht. Gibt es da bestimmte Dinge, die du nicht magst?
Norma Jung: Es wird ja immer wieder diskutiert. Wenn wir jetzt zum Beispiel Rifampicin brauchen: Sollte man das mit Clindamycin kombinieren, sollte man das mit Linezolid kombinieren, weil da auch die Spiegel in vitro abgesenkt wurden? Da habe ich auch manchmal Sorgen. Es ist ja schon eine lange Zeit. Jeder, der einmal ein Antibiotikum schlucken musste, war froh, wenn das beendet war. Und wenn es auch nur für fünf Tage war. Ich weiß nicht, wie es dir ging. Ich musste es zum Glück fast noch nie. Es macht schon Geschmacksstörungen und ist nicht so richtig schön. Deswegen sind wir auch sehr kritisch mit dem Einsatz und wollen klar sehen, dass wir eine Infektion haben. Wir haben ältere Menschen. Ich achte schon darauf, auch bei dem Cotrimoxazol, obwohl ich es für ein gutes Medikament halte: Wie ist das mit Niereninsuffizienz, wie ist das mit dem Blutbild? Das lassen wir schon auch kontrollieren. Jetzt kommt gerade die Sonne raus. Da habe ich heute auch jemanden gesehen, von dem ich initial berichtete, wo Doxycyclin zum Glück wirksam ist, wo ich aber sage: Wenn das aber partout nicht geht und der Patient unbedingt an die Sonne will, dann geht halt doch Linezolid. Da muss man wiederum sagen, dass es für Knochen nicht zugelassen und eigentlich nur für 4 Wochen Therapiedauer zugelassen ist. Das war jetzt eine periprothetische Infektion bei dem Patienten,
den ich heute gesehen habe, da muss man es eben auch bedenken, und da müssen wir länger therapieren.
Mathias Pletz: Was hältst du eigentlich von Dalbavancin? Da gibt es ja auch immer wieder Fallserien bei Endokarditis, bei Osteomyelitis, Spondylodiszitis, bei periprothetischen Infektionen, weil das durch die lange Halbwertszeit eben nur einmal pro Woche gegeben werden muss. Wir haben es im Labor auch einmal untersucht und waren eigentlich ganz beeindruckt von der Biofilmwirksamkeit. Da stand es dem Rifampicin nicht wirklich nach. Nehmt ihr es? Habt ihr das schon einmal ausprobiert?
Norma Jung: Wir haben das ganz vereinzelt schon einmal ausprobiert. Es gibt immer mehr Daten [z.B. 22], die auch zu Knocheninfektionen, auch zu Spondylodiszitis, und gerade im letzten Jahr veröffentlicht werden, aber natürlich als kleine Fallserien. Auch immer mehr Real-
Life-Daten [z.B. 23]. Es ist leider nach wie vor nicht zugelassen für die Knocheninfektionen, sodass da nach wie vor geschaut werden muss, dass die Kassen es übernehmen. Ich würde mich sehr freuen, wenn es die Zulassung bekäme oder es leichter würde, dass die Kassen es übernehmen. Es wäre sicherlich auch eine gute Alternative für einige Patienten, gerade für die grampositiven Erreger natürlich.
Mathias Pletz: Das stimmt. Die Zeit neigt sich langsam dem Ende. Ich habe heute so viel mitgenommen, Norma, vielen herzlichen Dank! Habe ich irgendetwas nicht gefragt, von dem du meinst, das müssen wir unbedingt noch adressieren?
Keinen Fokus übersehen
Norma Jung: Was ich immer wieder sehe, und was ganz wichtig ist bei den Spondylodiszitis-
Patienten: Die hämatogene Route ist die häufigste. Das heißt, wir gehen davon aus, er hat, auch wenn wir es in der Blutkultur nicht finden, eine Blutstrominfektion gehabt. Wo kommt es her? Es ist wichtig, dass wir eine gute Anamnese machen. Hatte er vorher irgendwelche invasiven Untersuchungen, sodass es plausibel ist? Hat er eine andere Erkrankung, wie ich am Anfang auch schon erwähnte, wie zum Beispiel die chronisch-entzündliche Darmerkrankung oder rezidivierende Harnwegsinfektionen? Wir müssen gut untersuchen, dass er nicht noch einen weiteren Fokus hat, den wir übersehen. Insbesondere bei grampositiven Erregern in der Blutkultur sollte unbedingt ein „Echo“ gemacht werden, um die Endokarditis auszuschließen. Das sind Dinge, die ich immer wieder sehe und die unbedingt beachtet werden sollten. Zu diesen Patienten gehen wir bei uns im Hause immer ans Bett und untersuchen und befragen sie, damit kein weiterer Fokus übersehen wird.
Mathias Pletz: Das ist, glaube ich, ganz wichtig. Wir sehen auch oft, dass man dann zu schnell therapiert und keine richtige Ursachenforschung betreibt. Wir fragen dich jetzt klassisch: Was sind drei wichtige Dinge, an die man denken sollte? Das hast du gerade getan. Und was sind vielleicht drei wichtige Pitfalls, die man aus deiner Sicht möglichst vermeiden sollte?
Hieran immer denken Norma Jung: Pitfall, worauf du am Anfang auch schon hingewiesen hast: Wenn der Patient klinisch stabil ist, nicht starten, bis wir den Erreger kennen. Ganz wichtig: erst Diagnostik, dann Therapie bei einem klinisch stabilen Patienten. Dann: keine MRT-Kontrolle machen, wenn er gut klinisch anspricht und einen guten Abfall der Inflammationsparameter hat. Da haben wir
gesehen, dass es oft zu einer überlangen Therapie mit allen Nebenwirkungen führt. Und das, was du eben auch sagtest: Rifampicin immer empirisch mit dazugeben? Das habe ich eben auch gar nicht beantwortet. Wir geben es auch empirisch nicht dazu, denn wir haben auch Tuberkulose. Wir hatten schon einen Fall, der dann doch eine Tuberkulose hatte. Er hatte dafür eine Monotherapie und war Rifampicin-resistent geworden. Sagen wir einmal, wir würden unser Regime mit Rifampicin kombinieren, also Flucloxacillin / Ceftriaxon und haben dann Koagulase-negative Staphylokokken bei dem Patienten, und wir hätten keine wirksame Medikation und gäben das Rifampicin, dann hätten wir schon etliche Tage eine Monotherapie, und wir haben eine schnelle Resistenzentwicklung.
Mathias Pletz: Was ich gerne frag an solchen Stellen – in der Infektiologie freut man sich ja auch manchmal über seltene Differentialdiagnosen: Was war der exotischste Erreger, der dir untergekommen ist, seit du dich mit Spondylodiszitis befasst?
Norma Jung: Das ist ein Fall, den wir jetzt auch gerade veröffentlicht haben [24]. Es ist immer gut, wenn wir älteren Infektiologen – ich nehme dich einmal mit in mein Boot – uns noch weiter täglich freuen, dass wir Sachen lernen. Und zwar hatten wir einen Echinococcus-Fall. Da sind wir wirklich auf den Leim gegangen. Man muss sich immer wieder fragen: Ist das plausibel oder nicht? Wir hatten da auch mal Propioni nachgewiesen, dann war es sogar in zwei von drei Proben, dann hatten wir in einer von vier Proben einen S. aureus dazu, obwohl es gar nicht so richtig passte, auch von der Klinik. Den Patienten haben wir wirklich mit allen möglichen Regimen behandelt, bis wir nach einem Jahr ungefähr erst herausgefunden haben, dann auch mit der Pathologie und der Serologie, dass er eine Echinokokken-Spondylodiszitis hatte.
Mathias Pletz: Wir hatten auch tatsächlich mal einen publiziert, aber das war keine Spondylodiszitis, sondern es war eine Gelenkinfektion, die wir da nachgewiesen haben [25]. Das hat man tatsächlich nicht immer auf dem Schirm. Vielen herzlichen Dank. Wir haben das Thema, glaube ich, wirklich ganz erschöpfend behandelt. Du hast viele Studien genannt, auch viele eigene Arbeiten. Die würden wir in die Shownotes stellen. Liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank für Ihr Interesse! Bleiben Sie uns treu! Sie bekommen auch CME-Punkte, wenn Sie die Fragen beantworten. Und wenn Sie uns noch nicht abonniert haben, würde ich mich freuen, wenn Sie es tun. Wir freuen uns natürlich auch über ein Feedback. Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag und viel Erfolg beim Versorgen Ihrer Patienten.
Sprecher: Das war der infektiologische Klinik‐Podcast des consilium infectiorum. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung oder Feedback an klinik@infectopharm.com. Die E‐Mail‐Adresse finden Sie auch in den Shownotes. Empfehlen Sie den Podcast gerne Ihren Kollegen, denn Wissen wirkt, wenn man es teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!
Ihr Team von InfectoPharm.
Referenzen
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