Klinik Podcast | #18 Fallstricke der mikrobiologischen Diagnostik

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consilium infectiorum – DER INFEKTIOLOGISCHE KLINIK-PODCAST – Folge #18 – 06.02.2026

consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast

mit Prof. Mathias Pletz

Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Matthias Pletz.

Ich hab da ´was gefunden – Fallstricke der mikrobiologischen Diagnostik

Zu Gast heute:

PROF. HOLGER ROHDE

Prof. Mathias Pletz …

… ist Direktor des Instituts für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Jena, aktueller Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und einer der führenden Infektiologen Deutschlands.

Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Mathias Pletz.

Mathias Pletz: Willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, das ist eine neue Folge von consilium infectiorum, dem infektiologischen Klinik-Podcast. Mein Name ist Mathias Pletz und ich begrüße unseren heutigen Gast Professor Holger Rohde. Er ist Facharzt für Mikrobiologie und Leitender Oberarzt am Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Krankenhaushygiene am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und er arbeitet seit vielen Jahren an molekularer Diagnostik. Er beteiligt sich an Antibiotics Stewardship und hat vor allem ein Programm für Diagnostic Stewardship entwickelt, das er in seinem Klinikum etabliert hat. Dazu haben wir ihn auch schon bei verschiedenen Fortbildungsveranstaltungen gehört und deswegen dachten wir, ist er ein idealer Gast für unsere Podcast-Folge, bei der es um medizinische Mikrobiologie gehen soll. Herzlich willkommen Holger, schön, dass du da bist.

Holger Rohde: Ja, lieber Mathias, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, ich freue mich auch sehr, dass ich die Gelegenheit habe, über mein Herzensthema heute zu sprechen.

Mathias Pletz: Du bist ja auch ein beliebter Referent, also gerade aus klinischer Sicht. Wenn Intensivmediziner und Infektiologen einen Vortrag zur Mikrobiologie hören wollen und jemanden, der ihre Sprache spricht, dann wirst du ganz oft angefragt. Deswegen haben wir dich auch eingeladen für unsere heutige Folge und wir wollen natürlich auch über molekulare Diagnostik, aber auch über Blutkulturen sprechen. Wir wollen auch über Serologie sprechen, hier gibt es ja immer viele Unsicherheiten und vor allem über die Fehler, die man präanalytisch machen kann und die dann natürlich die gesamten Ergebnisse in Frage stellen können. Fangen wir mal an mit dem Herzstück, würde ich sagen, aus infektiologischer Sicht: der Blutkultur. Wie sollte eine Blutkultur idealerweise entnommen werden?

Blutkultur-Basics: Das A und O der infektiologischen Diagnostik

Holger Rohde: Ja, ich denke, Blutkulturen werden als das Herzstück infektiologischer Diagnostik betrachtet. Das sind sie auch, allerdings gibt es eben eine Reihe von Fehlerquellen, die die Aussagekraft von Blutkulturdiagnostik beeinträchtigen können. Insofern, glaube ich, ist diese Frage von ganz zentraler Bedeutung. Der wichtigste Aspekt, den man benennen muss, ist, dass die Sensitivität der Untersuchung unmittelbar abhängig ist vom Gesamtvolumen des Blutes, das untersucht wird. Das bedeutet also, dass wir bei der Planung der Blutkulturanalytik unbedingt die Gewinnung von mindestens 2 Paaren, also 4 Flaschen, vorsehen sollten. Idealerweise kann man auch dann über die Entnahme von 6 Flaschen sprechen, sodass wir also am Ende bei einem Gesamtvolumen von 40 bis 60 Milliliter Blut landen, die insgesamt untersucht werden. Warum muss man das machen? Der Grund hierfür ist, dass es eine Vielzahl von wissenschaftlichen Untersuchungen darüber gibt, die zeigen, dass erst bei der Gewinnung von mindestens 60 Milliliter Blut oder 40 bis 60 Milliliter Blut eine ausreichend hohe Sensitivität, die dann zwischen 80 und 90% liegt, erreicht werden kann. Also gute Blutkulturdiagnostik startet bei der Gewinnung des ausreichenden Blutvolumens, das in die Flaschen verimpft wird.

Mathias Pletz: Vielleicht können wir an der Stelle auch mal mit ein paar Mythen aufräumen, die sich noch in älteren Lehrbüchern finden. Wie sieht es dann aus mit Punktionsstelle, mit dem Zeitabstand? Blutkulturen nur bei fiebernden Patienten abnehmen oder nur im Fieberanstieg, wie sollte man damit umgehen?

Holger Rohde: Ja, das ist ja tatsächlich, wie du richtig sagst, einer der Mythen der Infektiologie. Und man kann sagen, dass wir hier dazugelernt haben in den vergangenen Jahren. Und die klare Empfehlung lautet, dass alle Blutkulturflaschen aus einer Punktionsstelle zu einem Zeitpunkt geimpft werden können. Das heißt also, wir müssen uns keine Gedanken darüber machen, ob wir die Blutkulturen im Fieberanstieg gewinnen, im Kontinuum, bei Halbmond, Vollmond, in Abhängigkeit von Wasseradern, sondern man plant die Blutkulturanalytik, man stellt seine Flaschen bereit, man punktiert den Patienten einmal und befüllt aus dieser einen Punktionsstelle alle Blutkulturflaschen.

Mathias Pletz: Also wenn man nur aus einer Punktionsstelle die Blutkulturflaschen abnehmen kann. Das ist ja eine enorme Erleichterung für die Arbeit, also dann braucht man auch keine Zeitabstände mehr und man braucht auch nur einmal zu stechen. Aber wir haben ja bislang die Blutkulturen, du hattest schon gesagt, das Volumen ist entscheidend für die Sensitivität. Ich habe mal gelesen, also die Blutkultur schafft den Nachweis bis zu einer Kolonie-bildenden Einheit pro Milliliter. Und klar, wenn ich mehr Volumen habe, dann habe ich auch eine höhere Sensitivität, aber der zweite Grund, warum wir mehrere Flaschen abnehmen, war ja auch, um eine Infektion von einer Kontamination zu unterscheiden. Wie gehe ich denn da vor, wenn ich alle Flaschen aus einer Punktionsstelle abnehme, wie interpretiere ich dann die Ergebnisse?

Holger Rohde: Kontaminationen sind natürlich weiterhin ein relevantes Problem im Kontext der Blutkulturanalytik und man wird immer auch mit den Problemen konfrontiert bleiben, weil trotz aller Maßnahmen wir davon ausgehen müssen, dass ein bestimmter Prozentsatz von Blutkulturflaschen kontaminiert wird. Allerdings weiß man, dass vermutlich durch die mehrmaligen Punktionen die Zahl der kontaminierten Blutkulturflaschen sogar eher steigt, sodass das ein klares Argument dafür ist, eine einmalige Punktion vorzunehmen, weil man tatsächlich weiter natürlich auch damit rechnen kann, dass vielleicht gerade die erste Blutkultur-Flasche, die beimpft wird, in die dort dieser Stanzzylinder auch überführt wird, eine Kontamination zeigt. Aber man kann insgesamt davon ausgehen, dass die Zahl der kontaminierten Flaschen sogar gesenkt werden kann durch diese Strategie.

Mathias Pletz: Und wenn wir bei der Interpretation der Blutkulturen bleiben. Wie muss ich bei verschiedenen Spezies, die ich nachweise, damit umgehen? Also es gibt ja einige Erreger, bei denen ist uns ein einmaliger Nachweis in einer Blutkulturflasche relevant genug, weil die Letalität einer Blutstrominfektion zum Beispiel so hoch wäre, dass man da lieber jemanden mal zu viel als zu wenig behandelt. Und es gibt andere Erreger, da fordern wir ja den Nachweis in mehreren Blutkulturpaaren. Kannst du hier ein bisschen Struktur reinbringen sozusagen?

Holger Rohde: Ja, also ganz klar ist, dass alle Blutkulturerregernachweise, die eine Spezies erbringen, die aus dem Hautmikrobiom gewonnen werden kann, in so einer Situation muss man definitiv über eine Kontamination nachdenken und dort ist es eben entscheidend, tatsächlich sehr strikt das Kriterium anzulegen, dass wir den Erreger in zwei unabhängig gewonnenen Blutkulturen nachweisen müssen. Ich weiß aus der eigenen Erfahrung, dass dieser Aspekt immer wieder kritisch hinterfragt wird, wenn es um kritisch kranke Patienten geht und man deren Diskussion führt. Können wir wirklich jetzt den Nachweis von den Koagulase-negativen Staphylokokken, die mit einer Time to Positivity von, sagen wir mal 22 Stunden nachgewiesen werden konnten, unter den Tisch fallen lassen? Und ich glaube, wenn man über dieses Problem der Kontamination spricht und den möglicherweise ja fatalen unnötigen klinischen Konsequenzen – Entfernung von einigen Fremdmaterialien, Glykopeptid-Antibiotikatherapien etc. – müssen wir uns nicht nur über die Art der Gewinnung der Blutkultur unterhalten, sondern vor allem über die Indikationsstellung der Blutkulturen. Denn je präziser meine Indikation gestellt wird, um je höher die präanalytische oder die a priori Wahrscheinlichkeit des Nachweises eines klinisch signifikanten Erregers war, umso unwahrscheinlicher wird natürlich auch eine Kontamination. Wenn ich Blutkulturdiagnostik in großem Stile einsetze, um in Situationen, in denen eine Bakteriämie unwahrscheinlich ist, nach Erregern im Blutstrom zu suchen, dann wird der positiv prädiktive Wert des Erregernachweises deutlich sinken. In so einer Situation muss man sagen, ist der Nachweis von koagulase-negativen Staphylokokken zum Beispiel oder Cutibacterium-Spezies in der Regel als klinisch nicht signifikant zu betrachten.

Mathias Pletz: Du hattest einen Terminus technicus gerade eingeführt, der vielleicht nicht allen bekannt ist, nämlich die Time to Positivity. Wie wird die bestimmt und welche Auskunft gibt mir dieser Parameter?

Time to Positivity: Was die Uhr über Bakterien verrät

Holger Rohde: Ja, die Time to Positivity ist ein Analyt, der im Rahmen der Inkubation der Blutkultur erhoben wird. Und er beschreibt die Zeit, die vergeht vom Beginn des Inkubationsstarts, bis das Instrument bakterielles Wachstum erkennt, und man sollte diese Time to Positivity aus meiner Sicht nicht zu hoch einschätzen im Hinblick auf die Möglichkeiten, klinisch signifikante von klinisch irrelevanten Erregernachweisen zu unterscheiden. Aber tatsächlich ist die Time to Positivity auch abhängig vom Inokulum, das ich in eine Blutkulturflasche verimpfe. Das heißt also, wenn ich viele Bakterien in meiner Ausgangsprobe habe, dann wird die Time to Positivity, also die Zeit bis zur Positivität, die das Instrument anzeigt, kurz sein, und das ist häufig ein Hinweis für eine dann eben hohe Erregerlast im Blut, und das kann durchaus auch ein Hinweis auf eine klinische Signifikanz des betreffenden Erregers geben.

Mathias Pletz: Wir nehmen ja die Time to Positivity vor allem auch, wenn wir mit Hilfe der Blutkultur den Fokus identifizieren wollen. Also gerade wenn zum Beispiel der Fokus ein Port oder ein ZVK ist. Und dann würde man erwarten, dass die Blutkultur, die über den Port oder ZVK abgenommen wird, eine höhere Bakterienlast hat, wenn er nun der Fokus für die Blutstrominfektion ist. Und da gibt es ja dann auch die Möglichkeit eine Differenz in Time to Positivity zwischen peripher gestochener Blutkultur und zentral abgenommener Blutkultur zu bilden. Und das sind wohl 2 Stunden, sozusagen alles, was länger als 2 Stunden dauert, heißt zwischen diesen beiden Entnahmestellen gibt es eine große Diskrepanz in der Erregerlast, und das würde dann für eine Port- oder ZVK-Infektion zum Beispiel sprechen. An der Stelle: Wie macht ihr das in Hamburg? Es gibt ja immer noch das klinische Vorgehen, wenn der ZVK gezogen wird, wird routinemäßig die Spitze eingeschickt. Ist das aus deiner Sicht erforderlich oder wie empfiehlst du das gerade im Rahmen von Diagnostic Stewardship?

ZVK-Infektionen: Wann die Katheterspitze wirklich ins Labor muss

Holger Rohde: Also die Empfehlung, die ich aussprechen würde, wäre, dass wenn kein wirklich konkreter, dringender Verdacht auf das Vorliegen einer ZVK-assoziierten Blutstrominfektion vorliegt, wenn also der sogenannte Plastikwechsel mehr aus polypragmatischen Gesichtspunkten heraus erfolgt, würde ich davon abraten, diese Katheterspitze zu einer mikrobiologischen Untersuchung zu schicken. Mit hoher Wahrscheinlichkeit wird man dort Koagulase-negative Staphylokokken finden. Es gibt dann ja Grenzwerte, die eine Hilfestellung geben sollen bei der Entscheidung, ob es sich um einen klinisch signifikanten oder klinisch irrelevanten Nachweis handelt. Die Präzision dieser Methodik, die dort zum Einsatz gebracht wird, das ist so eine Roll-Plate-Technik, die nach einem gewissen Herrn Maki durchgeführt wird, ist kein Vergnügen für das Laborpersonal und ich würde auch sagen, in der Präzision ist sie endlich. Insofern ist es jetzt auch nicht möglich, die Ergebnisse, die man dort bekommt, einfach in irrelevant und klinisch signifikant zu kategorisieren. Mit anderen Worten, ich befürchte, dass man viel zu häufig auf der Basis dieser Untersuchung eine ZVK-assoziierte Infektion diagnostizieren wird, was dann eben auch zu möglicherweise nicht indizierten Antibiotikatherapien führt.

Mathias Pletz: Ja, vielen Dank für das klare Statement. Wir verlinken ja jetzt in unserem Podcast immer relevante Studien oder auch Leitlinien und da gibt es tatsächlich einige Leitlinien, die das genauso beschreiben, wie du das gerade zusammengefasst hast [1, 2]. Wirklich nur bei konkretem Verdacht und ich hatte sogar mal eine Studie gesehen, wenn kontaminierte Blutkulturen behandelt werden. In der Regel sind das ja dann auch Hautkeime, also Staph. epi., und die sind ja auch oft Methicillin-resistent, dann ist man dann schon beim Vancomycin. Da gibt es eben auch unnötige Nebenwirkungen. Wie so oft in der Medizin, dass die nicht indizierten Verfahren oder Therapeutika die meisten Komplikationen machen, also deswegen muss man sich da immer bewusst sein, wenn man eine Diagnostik sozusagen initiiert, dass das Ganze natürlich auch eine therapeutische Relevanz haben kann, die, wenn sie nicht klar indiziert ist, dem Patienten wiederum schaden kann, ganz klar. Und wenn du jetzt aber einen Patienten vor dir hast, meinetwegen Patient liegt auf Intensivstation, der Fokus ist nicht ganz klar, es werden Blutkulturen entnommen. Wie wünschst du dir die Blutkulturen, also Patienten mit ZVK mit Arterie, wie wünschst du dir die Blutkulturen und würdest du dann, wenn der Katheter gezogen wird, trotzdem lieber die zentrale Blutkultur haben oder die eingesandte Spitze?

Holger Rohde: Ich würde empfehlen, zum Ausschluss einer ZVK-assoziierten oder Port-assoziierten Infektion die Blutkulturdiagnostik vor dem Wechsel der intravasalen Fremdmaterialien vorzunehmen. Das heißt also in der Situation bei Verdacht zwei periphere Blutkulturpaare, ein zentrales, dann den Katheter entfernen, weil hinterher wird man nicht viele Aussagen treffen können. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass dieses Vorgehen der standardmäßigen Blutkulturanalytik nach Neuanlage eines ZVKs, die eben mit einer eigentlich ja geringen a-priori-Wahrscheinlichkeit des Nachweises eines klinisch signifikanten Isolates einhergeht, wirklich dazu führt, dass man überproportional viele Kontaminanten findet, die dann, und du hast das völlig richtig gesagt, durchaus das Potenzial haben, eine nicht indizierte Antibiotikatherapie zu initiieren. Und deswegen, glaube ich, sollte man darauf definitiv verzichten.

Mathias Pletz: An der Stelle noch eine Frage, die mir auch oft bei Vorträgen gestellt wird. Warum sollte man keine Blutkulturen aus der Arterie abnehmen, warum muss ich dann noch mal separat stechen?

Vorsicht, Kontamination! Warum die Arterie tabu ist

Holger Rohde: Also es ist nicht so, dass das arteriell gewonnene Blut besser oder schlechter wäre hinsichtlich der Möglichkeit, den Erreger nachzuweisen. Das größte Problem ist, dass diese arteriellen Zugänge ja in der Regel schon über längeren Zeitraum intravasal eingebracht vorliegen und die Katheteranschlussstellen innerhalb kürzester Zeit massiv mit Hautflora kontaminiert sind. Man kann jetzt, etwas salopp gesagt, auch literweise Sterillium oder Desinfektionsmittel über eine solche Anschlussstelle kippen. Man wird diese Erreger nicht vollständig eliminieren. Mit anderen Worten, in dieser Situation erhöht man einfach massiv die Gefahr des Nachweises von Kontaminanten. Deswegen sollte man unbedingt vermeiden, aus einliegenden intravasalen Zugängen Blutkulturen zu gewinnen, es sei denn zu diagnostischen Zwecken, wenn eine entsprechende ZVK-assoziierte Infektion diagnostiziert werden soll.

Mathias Pletz: Klares Statement, vielen Dank. Jetzt stelle ich dir auch noch eine andere Frage, die mir gestellt wird in den sogenannten „Grünen Heften“, die werden wir auch verlinken [3]. Das sind ja, ich glaube die Mikrobiologen haben in den Neunzigern schon damit angefangen, Diagnostik-Standards aufzuschreiben, bevor noch der Begriff Leitlinie eigentlich geprägt wurde und ich habe die als Kliniker auch mal gelesen, gerade das Heft von Harald Seifert zu Blutkulturen [4], da habe ich viel Neues gelernt und auch viel verstanden. Aber aus welchem Lumen des ZVKs sollte man dann die Blutkultur abnehmen, um eine möglichst hohe Sensitivität zu haben? Denn wir laufen ja auf der Intensivstation so ein bisschen auch Konflikt mit dem sogenannten Patient Blood Management. Also es gibt ja genug Daten, dass wenn der Patient für Diagnostik immer wieder Blutentnahmen erhält und der Hb-Wert dadurch vielleicht sogar beeinträchtigt wird, dass die Sterblichkeit steigt und dass man deswegen so sparsam wie möglich mit Blutproben für die Diagnostik umgehen sollte [5]. Und an der Stelle gibt’s ja dann immer die Diskussion sozusagen zwischen dem Intensivmediziner auf der einen Seite und dem Mikrobiologen oder Infektiologen auf der anderen Seite, was jetzt das höhere Gut ist. Also wenn’s zum ZVK kommt, können wir sicherlich nicht aus allen Lumina zwei Pärchen abnehmen. Was macht aus deiner Sicht hier sozusagen, was ergibt den meisten Sinn, welches Lumen?

Holger Rohde: Also ich würde mich auf das Lumen fokussieren, über das am regelmäßigsten Volumen oder Flüssigkeiten den Patienten zugeführt werden, einfach weil in der Situation die Wahrscheinlichkeit des Nachweises von einer ja aus Stase heraus resultierenden bakteriellen Akkumulation resultierenden Positivität der Blutkultur einfach am geringsten ist. Also das gängige Lumen, über das die Volumensubstitution beispielsweise gesteuert wird. Das wäre das geeignete Lumen, um so eine Probe zu gewinnen.

Mathias Pletz: Ja super, danke auch ganz klares Statement. Da würde ich sagen, haben wir den ersten Block Blutkulturen wirklich sehr gut diskutiert. Ich würde noch mal ganz kurz für unsere Zuhörerinnen und Zuhörer zusammenfassen, also. Neu ist, wir können die Blutkulturen aus einer Stelle abnehmen. Wir müssen den Patienten nicht mehrfach stechen, allerdings wenn der Patient auch einen ZVK oder einen Port hat und wir vermuten, der könnte die Quelle sein, dann brauchen wir auch eine zentrale Blutkultur und natürlich begleitende periphere Blutkulturen. Die Kontaminationsrate wird durch das Abnehmen aus einer Einstichstelle reduziert, denn die Kontamination hattest du gesagt, dass vor allem dem Stanzzylinder, wenn man durch die Haut geht, den würde man dann typischerweise in der ersten Flasche finden. Aber generell scheint durch die Abnahme aus nur einer Einstichstelle die Kontaminationsrate sogar zu sinken. Dann hattest du auch gesagt, es gibt Spezies, da reicht uns ein einmaliger Nachweis, aber immer wenn wir Hauterreger finden, die ja typischerweise eben auch Erreger für Fremdkörperinfektionen sein können, wie ZVK oder Portinfektionen, dann fordern wir den Nachweis aus mehreren Blutkulturflaschen, um eine Relevanz zu haben. Wir hatten darüber gesprochen, dass aus der Arterie nicht abgenommen werden sollte, weil die meistens kontaminiert ist, auch nicht aus frisch gelegten ZVKs. Auch hier gibt es eine relevante Kontaminationsrate. Ich habe es sogar mal gelesen, vor allem aus dem Lumen, über das der Druckaufnehmer geführt wird, selbst wenn man den chirurgisch umgezogen legt, ist da die Kontaminationsrate höher als eine sauber gestochene periphere Blutkultur. Und wir hatten kurz die Time to Positivity angerissen, die ein Maß ist für das bakterielle Inokulum und uns hilft, zum Beispiel den ZVK oder auch den Port als Quelle einer Blutstrominfektion zu identifizieren, wenn die Erregerlast der Blutkultur, die wir darüber abgenommen haben, besonders hoch ist. Also die Time to Positivity sozusagen mindestens 2 Stunden kürzer ist als die begleitende periphere Blutkultur. Jetzt würden wir zu dem kommen, mit dem du dich schon immer beschäftigt hast. Also seitdem wir uns kennen, nämlich zur molekularen Diagnostik, da gibt es ja wirklich ganz erfreuliche Entwicklungen. Aber vielleicht mal so zum Einstieg, wo liegen in deiner Sicht die Stärken und Schwächen der molekularen Diagnostik, also PCR-basierte Diagnostik im Vergleich zur klassischen Blutkultur?

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PCR vs. Kultur: Die Revolution in der mikrobiologischen Diagnostik

Holger Rohde: Ja, also ganz generell kann man sagen, dass molekulare Verfahren heute nicht mehr nur Teil der virologischen Diagnostik sind. Das ist sozusagen das traditionelle Verfahren der Virologie, um einen Erreger-Direktnachweis in einer Patientenprobe zu führen. In Ermangelung von ausreichend sensitiven oder auch praktikablen kulturellen Anzuchtverfahren sind diese PCR-Verfahren inzwischen auch Standard in der bakteriologischen und mykologischen Diagnostik. Insofern müssen wir uns die Frage stellen, wann wir diese Tests sinnvollerweise einsetzen können. Das tun wir natürlich dann vor allem, wenn sie Nachteile der konventionellen kulturbasierten Diagnostik ausgleichen können. Zum einen ist das die höhere Geschwindigkeit. Das heißt, wir können, indem wir den Kulturschritt abkürzen und durch einen direkten Erregernachweis ersetzen, Zeit sparen und damit schneller einen Erreger in einer Patientenprobe identifizieren, möglicherweise sogar Resistenzvorhersagen treffen. Das ist der eine große Vorteil. Der andere große Vorteil ist, dass wir durch den kulturunabhängigen Vorgang häufig eine bessere Sensitivität haben, gerade wenn es um den Nachweis von Erregern geht, die empfindlich oder kulturell anspruchsvoll sind. Denken wir an die Liquordiagnostik, aber auch Diagnostik bei Gelenkinfektionen. In solchen Situationen kann ein kulturunabhängiges Verfahren tatsächlich die deutlich bessere klinische Performance aufweisen, weil der Erreger eben gar nicht angezüchtet werden muss, sondern wir sein Genom beispielsweise direkt nachweisen können. Das sind die klaren Vorteile. Die klaren Nachteile, die man aber auch zwingend benennen muss, sind ganz zweifellos die hohen Kosten, die durchaus mit diesen Verfahren assoziiert sind. Und der zweite wichtige Punkt ist natürlich, dass wir durch den Einsatz eines hochsensitiven Verfahrens auch die Gefahr von falsch positiven Befunden erhöhen. Insofern ist die molekulare Diagnostik kein Ersatz konventioneller Verfahren, sondern eine Ergänzung, die zielgerichtet dort eingesetzt werden muss oder eingesetzt werden kann, wo eben Nachteile der traditionell kulturbasierten Verfahren aus klinischen Gründen ausgeglichen werden müssen.

Mathias Pletz: Mhm, also sicherlich der Nachweis von schwer kultivierbaren Erregern, und dazu gehört auch der Nachweis bei Patienten, die antibiotisch anbehandelt wurden. Ja, da habe ich auch so den Eindruck, dass da die PCR besonders gut funktioniert. Wir hatten hier mal mit zellfreier DNA gearbeitet und waren ganz überrascht, dass bei den antibiotisch anbehandelten Patienten die Sensitivität sogar höher war. Das lag offensichtlich daran, dass die Antibiotika zum Platzen der Bakterien geführt haben und dann mehr zellfreie DNA nachweisbar war. Wir haben in Leitlinien, jetzt kann man ja die molekulare Diagnostik aus unterschiedlichen Proben anfertigen, wir haben uns in Leitlinien bislang vor allen Dingen bei der Pneumonie immer sehr zurückhaltend positioniert, was den Einsatz von Multiplex-PCRs angeht. Also in der CAP-Leitlinie ambulant erworbene Pneumonie [6], auch in der Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie [7] steht: Das kann man bei Therapieversagen machen, aber nicht zur Initialdiagnostik. Wie ist deine Position?

Holger Rohde: Hier also das Thema Multiplex-PCR wird bei uns im Haus und ich glaube nicht nur hier, sondern in ganz Deutschland und auch international sehr kontrovers diskutiert. Ich glaube, man muss zunächst einmal mit dem Begriff der Multiplex-PCR aufräumen. Der ist eigentlich irreführend. Multiplex-PCR ist so ein Begriff aus der Frühphase des Einsatzes von PCR-Tests, die den Ruf haben, zwar alles nachzuweisen, ohne aber klinisch signifikante Ergebnisse zu produzieren. Ich glaube, wir müssen die Semantik ändern, auch um den klinischen Nutzen von molekularer Diagnostik im Kontext der Atemwegsinfektion zu schärfen und uns dem Begriff der syndromischen Panels annähern. Syndromische Panel-PCR-Analytik weist eben nicht alles nach, sondern die Erreger, die tatsächlich im klinischen Kontext relevant sind – relevant in dem Sinne, dass ihr Nachweis eine klinische Konsequenz hat. Im Kontext der ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen beispielsweise sind es ja virale Infektionserreger, SARS-CoV-2, Influenza, RSV, deren Nachweis entweder therapeutische Konsequenzen hat oder zumindest Infektionskontrollmaßnahmen zur Folge hat. Oder aber wir denken jetzt an die Mykoplasmen, die gerade in den vergangenen Monaten ja überdurchschnittlich häufig nachgewiesen worden sind, die nur durch einen molekularen Test überhaupt erst erkennbar sind. Das heißt also, hier werden klinisch signifikante Befunde produziert, sodass aus diesem Grunde meine Ansicht ist, dass diese Tests in die Erstlinienanalytik gehören. Zumindest in den Wintermonaten, wenn tatsächlich mit dem gehäuften Auftreten von entsprechenden viralen Atemwegsinfektionserregern zu rechnen ist. Oder auch den nicht kultivierbaren bakteriellen Infektionserregern. Aber, und das ist etwas, was wir hier auch sehen, nur die Tatsache, dass wir jetzt Frühjahr haben oder Sommer heißt nicht, dass wir nicht auch Influenza oder RSV oder SARS-CoV-2-Infektionen sehen können. Man ist häufig überrascht über Erregernachweise, die wir heute führen, gleichwohl sie eigentlich unerwartet sind. Ich glaube, es ist durchaus sogar an der Zeit, darüber nachzudenken, ob nicht diese Tests tatsächlich eine Standardanalytik sind in so einem diagnostischen Kontext wie den ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen.

Mathias Pletz: Finde ich ein gutes und klares Statement. Also wir hatten das bei uns im Haus, was die Pneumonie angeht, so festgelegt: Klar, bei Patienten unter Immunsuppression, da werden ja auch weniger typische Erreger erwartet, die zum Teil in diesen syndromischen Panels enthalten sind. Da würden wir das auch primär machen, bei den anderen haben wir das bei Therapieversagen gemacht. Aber du hast einen ganz wichtigen Punkt, die Mykoplasmen, aber auch Legionellen oder in den Sommermonaten bei der Pneumonie gibt es ja auch, hatten wir aus Jena mal eine Publikation, 3% Q-Fieber, Coxiella burnetii [8]. Ist ja eine Zoonose, sozusagen von Paarhufern durch die Plazenta und deswegen in den Sommermonaten häufiger. Und wenn man die nicht kultivierbaren oder schwer kultivierbaren Pneumonieerreger mal zusammenfasst wie Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien, Coxiellen, dann sind die tatsächlich in Summe in den Sommermonaten deutlich häufiger. Also im Winter haben wir mehr Viren, da lohnen sich dann die syndromischen Panels wegen der Virusdiagnostik und im Sommer finden wir mehr atypische bakterielle Erreger, da lohnen sie sich auch. Und eigentlich ist es am Ende des Tages wahrscheinlich tatsächlich nur eine Preisfrage. Habt ihr denn in Hamburg diese Panels als Primärdiagnostik verankert im Rahmen von Diagnostic Stewardship oder wie macht ihr es konkret?

Holger Rohde: Also es ist tatsächlich so, dass diese Analytik zwar empfohlen wird von uns, sie ist aber sozusagen nicht in einem, wenn man so will, Arbeitspaket „ambulant erworbene Pneumonien“ verankert, das der Kliniker bei entsprechender Verdachtsdiagnose auslöst. Es ist also weiterhin eine optionale Möglichkeit. Das ist für mich nicht ganz einsichtig, aber das zeigt, dass wir hier in einem stetigen Verbesserungs- und Kommunikationsprozess uns befinden.

Mathias Pletz: Also wir machen zumindest für die Pneumonie auch das, allerdings nur in der Saison. Eine PCR, die Influenza, SARS-CoV-2 und RSV enthält, schon in der Notaufnahme aus, wie du gesagt hast, krankenhaushygienischen Gründen. Ich möchte natürlich keinen Patienten, der mit einem dieser Erreger infiziert ist, in ein Vierbettzimmer legen und dann nosokomiale virale Pneumonien sozusagen über die Patienten bringen. Deswegen finde ich, ist es auch aus infektionspräventiven Gründen ganz wichtig, dass schon frühzeitig in der Notaufnahme auf die respiratorischen Viren getestet wird. Aber es gibt ja auch noch die Möglichkeit, die molekulare Diagnostik direkt aus dem Blut zu machen, es gibt die Möglichkeit direkt aus dem Liquor und es gibt auch die Möglichkeit, das Ganze aus Stuhlproben zu machen. Auch hier gibt es ja verschiedene Panels. Vielleicht kannst du mal die unterschiedlichen Materialien durchgehen und kurz charakterisieren, wann das aus deiner Sicht indiziert ist und sozusagen wo die Pitfalls liegen.

Von Meningitis bis Gastroenteritis: Molekulare Diagnostik auf dem Vormarsch

Holger Rohde: Ja, also vielleicht fangen wir mit der Meningoenzephalitis-Diagnostik an. Da können wir aus eigenen Untersuchungen feststellen, dass selbst unter optimalen Bedingungen, wie sie hier am UKE herrschen, wo die Zeit von der Materialgewinnung bis zum Ausbringen auf einer Agarplatte wirklich nur wenige Minuten oder wenige Stunden beträgt, klassische Meningitis-Pathogene wie Pneumokokken oder Meningokokken tatsächlich dem Nachweis entgehen und wir sie nur durch einen molekularen Test nachweisen können. Das ist aus meiner Sicht ein starkes Indiz dafür, dass hier molekulare Analytik definitiv Teil der Standardanalytik sein muss. Hinzu kommt, dass der Nachweis von viralen Erregern einer Meningitis auch sehr hilfreich sein kann, wenn es um infektionspräventive Aspekte und empirische antiinfektive Therapien geht. Insofern hier ganz klare Empfehlung: Ich glaube, es ist auch die Empfehlung, wie sie jetzt in den Standardempfehlungen zur Analytik bei der Meningitis ausgesprochen wird. Die molekulare Diagnostik gehört aus meiner Sicht zum Standardarbeitsprogramm.

Ein ganz wichtiger Punkt ist, dass die Tests, die hier eingesetzt werden, hinsichtlich ihrer Sensitivität den Tests, die für die speziellen Virusnachweise eingesetzt werden, unterlegen sind. Es gab eine Reihe von Untersuchungen, die zeigen, dass bei bestimmten Situationen, nämlich bei der Herpes-Enzephalitis, die syndromischen Panel-Tests negativ geblieben sind, während Einzelvirusnachweise dann tatsächlich den Erreger erfolgreich nachweisen konnten [9, 10]. Das ist, glaube ich, ein ganz wichtiger Punkt: Diese Tests sind geeignet vor allem für die Meningitis-Analytik. Sie können auch bei der Enzephalitis durchaus positiv sein, aber wenn man einen dringenden Verdacht hat auf zum Beispiel das Vorliegen einer HSV-Enzephalitis, dann ist es ratsam, zusätzlich zu der Panel-Analytik immer auch eine spezifische virologische Analytik anzustoßen. Weil diese PCR-Tests in der Regel doch um einiges sensitiver sind und damit erfolgversprechender als die Panel-Analytik.

Du hattest erwähnt, dass es inzwischen eine gängige Strategie ist, gastrointestinale Pathogene mit Hilfe von sogenannten syndromischen Panel-PCRs nachzuweisen. Das ist etwas, was auch sehr kontrovers diskutiert wird. Muss ich überhaupt wissen oder Analytik machen, die auf alle potenziellen gastroenteralen Pathogene abzielt? Und reicht es mir aus, die Erreger nachzuweisen, die möglicherweise mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eine entsprechende Affektion verursachen? Hier muss man, denke ich, zwei Dinge ins Feld führen: Zum einen ist man definitiv mit der molekularen Analytik schneller. Das heißt also, wir können Patienten, die mit einer ambulant erworbenen Gastroenteritis ins Krankenhaus aufgenommen werden und bei denen ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, schneller isolieren beziehungsweise entisolieren. Das ist ein wesentlicher Aspekt. Das ist ein strategischer Aspekt, der den Einsatz so einer Analytik rechtfertigt, darüber gibt es auch gute klinische Studien [11].

Ein weiterer Punkt, den man aus Laborsicht betrachtet benennen muss: Diese Tests vereinfachen die Prozessierung des Materials so massiv und reduzieren die Personalbindung derartig, dass man aus diesen teststrategischen Überlegungen heraus fast nicht mehr in der Lage ist, die traditionelle kulturbasierte Analytik durchzuführen. Insofern denke ich, auch hier ist eigentlich kaum ein Zweifel, dass die molekularen Tests die Erstlinien-Analytik darstellen.

Auch hier ergeben sich große Probleme, die weniger aus der mangelnden, sondern eher aus der zu großen Sensitivität dieser Tests heraus resultieren. Wir werden, und das ist auch gut dokumentiert, Erreger nachweisen, die möglicherweise keine klinische Signifikanz haben. Darüber muss man sich klar sein, und dafür muss man vorbereitet sein. Das bedeutet, dass in enger Abstimmung zwischen dem Mikrobiologen und dem Kliniker entschieden wird, was überhaupt reported wird. Muss ich überhaupt jeden Nachweis weitergeben? EPEC, ETEC, auch EHEC ist durchaus fraglich, ob das immer tatsächlich mitgeteilt werden muss oder ob man eventuell hier zu einer Auswahl kommt. Auf jeden Fall muss dem Kliniker eine klare Handhabung gegeben werden, wie er auf solche Nachweise reagiert.

Vielleicht wenn ich nur eine Sache noch erwähne: Überdiagnostik ist ein großes Problem und häufig wird C. difficile in diesen Tests auch mit nachgewiesen. Das ist sicherlich das große Problem, dass wir viele kolonisierte Patienten finden, die dann fälschlicherweise eine C. difficile-Infektion diagnostiziert bekommen.

Mathias Pletz: Also ich danke dir, dass du das noch mal betont hast, dass man überlegen muss, was man dem Kliniker reportiert. Wir hatten ja auch schon mal in dem Podcast Antibiotics Stewardship über dieses Selective Reporting gesprochen. Und tatsächlich, die Studien, die versuchen nachzuweisen, dass eine molekulare Diagnostik das Patienten-Outcome verbessert oder zumindest die Antibiotikatherapie, die darauf aufbaut, rationaler macht, also weniger breit, kürzer etc. Die haben alle nur einen Vorteil gezeigt, wenn es eine Interpretation des Testergebnisses gab, die es dem behandelnden Arzt am Patientenbett erklärt, interpretiert hat und vielleicht auch die Implementierung dann noch im Auge behalten hat. Dann bringen diese Tests einen Vorteil. Wenn man einfach nur den Kliniker mit dem Testergebnis alleine lässt, gab es eine schöne Studie von Robin Patel aus der Mayo Clinic [12], da hat sich gar nichts geändert.

Holger Rohde: Ja, vielleicht darf ich da ganz kurz einklinken. Das ist mir ein allgemeiner Aspekt. Ich glaube, dass die Einführung molekularer Tests eine derartige Änderung in der Teststrategie darstellt, dass wir uns eben nicht mehr als Mikrobiologen hinstellen können und sagen: „Ja, ich geb den Befund frei, und das war es für mich“, sondern wenn man molekulare Diagnostik einführt – das gilt nicht nur für die Analytik bei Gastroenteritis – dann bedeutet das, dass man den gesamten diagnostischen Prozess von der Indikationsstellung über die Anforderung, die Durchführung des Tests und das Reporting durchdenkt. Weil eben genau diese Probleme auftreten und die große Gefahr ist, dass eigentlich das Gute, was man möchte, sich ins Gegenteil verkehrt, nämlich dass wir eine schlechtere Versorgung von Patienten bekommen, indem wir Übertherapie durch Überdiagnostik erhalten.

Mathias Pletz: Es gibt ja mittlerweile schon die nächste Stufe. Ich hatte es vorhin kurz angesprochen: zellfreie DNA. Da wird dann gar keine PCR mehr darüber gelegt, sondern da wird direkt sequenziert, also die freie DNA, die man im Blut findet. Und man kann natürlich, wenn man sequenziert, auch seltene Erreger finden, die vielleicht im PCR-Panel gar nicht mit abgebildet sind. Und da gibt es ja aus Deutschland gerade sehr gute Studien [13]von Thorsten Brenner (Preprint) aus Essen, die wir auch verlinken werden, und die hatten wir im Vorgespräch auch kurz angerissen. Vielleicht kannst du dazu mal was aus deiner Sicht sagen. Das ist ja momentan im Forschungsstadium, wobei auch schon überlegt wird, ob man das in die Routineversorgung – und das heißt, dafür gibt es auch eine Vergütung – überführen kann. Wie ist deine Position hier?

Sequenzierung: Blick in die Zukunft der Erregerdiagnostik

Holger Rohde: Also zunächst einmal muss man klar feststellen, dass die Möglichkeiten des sogenannten metagenomischen diagnostischen Sequenzierens unglaublich groß sind. Wir haben eben die Möglichkeit, wie man so schön sagt, hypothesenfrei Erreger nachzuweisen. Bei jeder Kultur, bei jeder PCR entscheide ich mich durch die Anlage des Tests bereits dafür, welche Erreger ich finden möchte. Und ich schließe von vornherein aus meiner Diagnostik bestimmte Erreger aus, weil ich das falsche Agarmedium benutze, weil ich die falschen Primer benutze. Diese Nachteile werden durch den hypothesenfreien Ansatz der Metagenomik überwunden, und dazu gehört eben auch die Microbial Cell-free DNA-Sequenzierung aus dem Blut. Das ist sozusagen das Versprechen der Metagenomik, das durchaus auch substanziell untermauert wird durch entsprechende klinische Studien [14].

Auf der anderen Seite muss man auch sagen, es ist ein methodisch völlig neuer Ansatz, bei dem wir, so wie wir das für alle anderen diagnostischen Verfahren auch tun mussten, unsere Bewertungssysteme neu kalibrieren müssen. Wir sprachen vorhin über die blutkulturelle Analytik und wir haben inzwischen eine ganz gute Vorstellung: Was ist ein falsch positives Ergebnis, wie gehe ich mit dem Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken um? Bei diesen hochsensitiven Verfahren der Metagenomik, bei denen wir ja alles finden können, müssen wir eben auch erst einmal völlig neu verstehen, was eigentlich ein Normalbefund ist. Und erst wenn wir verstehen, was ein Normalbefund ist, können wir auch tatsächlich den pathologischen Befund wirklich sicher erkennen.

Es gibt Möglichkeiten, das zu tun. Das sind kommerzielle Lösungen, die hierfür angeboten werden, viele In-house-Lösungen auch, die entwickelt worden sind oder sich in der Entwicklung befinden. Ich möchte ganz klar herausstellen: Ich halte die Metagenomik für ein diagnostisches Verfahren, das ein unglaublich hohes Potenzial hat, das aber aktuell vor allem dann zum Einsatz kommen sollte, wenn die konventionellen Verfahren uns nicht weiterhelfen, aus welchen Gründen auch immer. Vielleicht gerade in der Sepsis-Diagnostik ist das der vorbehandelte Patient oder in der Endokarditis-Diagnostik, wo wir häufig Patienten sehen, die eben durch Antibiotika-Vorbehandlung einen Erreger nicht mehr nachweisen können.

Aber ich möchte ein bisschen davor warnen, dass man nun diese Verfahren zum diagnostischen Standard erhebt. Ich glaube, momentan ist es eine Spezialanwendung, die in die Hände eines Teams gehört, das Erfahrung hat mit der Interpretation solcher Befunde. Und insofern, glaube ich, ist es wichtig, dass wir solche klinischen Studien sehen, aber wir brauchen einfach noch mehr Erfahrung in spezifischen Patientenkollektiven, die uns auch bessere Hinweise geben, wann die hohen Kosten – und darüber müssen wir auch sprechen – tatsächlich lohnenswert sind im Hinblick auf die Qualität der Patientenversorgung.

Mathias Pletz: Ja, ich glaube, da hast du zurecht einen Caveat in den Raum gestellt. Wir haben auch in Jena eine Arbeitsgruppe, die sich mit bioinformatischer Sequenzierung befasst. Und tatsächlich ist es gar nicht so einfach. Also man glaubt ja als Kliniker, wenn man auf diese Befunde sieht – ich habe mir die auch angesehen – man hat eine Spezies, man hat eine sogenannte Abundance, also wie häufig wurde dieses Speziesgenom nachgewiesen, und versucht daraus eine Validität abzuleiten. Aber das hängt zum Beispiel auch davon ab, wenn ich DNA-Bruchstücke habe. Und ich habe ein DNA-Bruchstück, das aus irgendwelchen Gründen sehr häufig da ist, dann heißt das nicht zwangsläufig, dass, auch wenn das zum Beispiel bei verschiedenen Bakterienspezies vorkommt, das tatsächlich nur eine Spezies ist. Also da muss man viel bioinformatische Expertise reinstecken, und die ist gerade auch noch gar nicht so richtig normiert. Also da bin ich vollkommen bei dir. Eine spannende Methode, die uns auch im Therapieversagen weiterhelfen kann oder vielleicht auch beim kritisch kranken Patienten, wie die Arbeiten von Thorsten Brenner nahelegen, aber das für die Routinediagnostik vielleicht noch ein bisschen verfrüht ist. Wir haben jetzt eigentlich einen ganz spannenden Zeitbogen gespannt von der Kultur über die PCR hin bis zur Sequenzierung.

Serologie: Ein Relikt des 20. Jahrhunderts?

Mathias Pletz: Also sind wir quasi eigentlich in die Zukunft gegangen, jetzt machen wir mal einen Zeitsprung zurück, eine ganz alte Technik, ich sage immer in meinen Vorlesungen, das ist Mikrobiologie des 20. Jahrhunderts, die Serologie. Es gibt ja noch wahnsinnig viele Serologien. Es gibt viel Unsicherheit bei der Serologie, es gibt auch schon die ersten Hinweise, dass man Serologien bei bestimmten Erregern, wie zum Beispiel bei Chlamydia pneumoniae gar nicht machen soll, weil sie eben extrem unspezifisch und auch wenig sensitiv sind, eigentlich gar keine richtige Aussage zulassen. Vielleicht könntest du mal so als Mikrobiologe ein paar wichtige Lehrsätze für den Kliniker nennen. Worauf muss ich bei einer Serologie achten, also wann ist die überhaupt sinnvoll und was sind die Caveats, wie lange muss die Infektion vorher sein, worauf muss ich achten bei IgM, IgA, IgG und wo hat sie aus deiner Sicht vor allen Dingen heute tatsächlich noch einen Stellenwert?

Holger Rohde: Ich bin ja auch in einer Zeit groß geworden, in der die Serologie noch eine große Rolle gespielt hat. Aber ich denke, man muss diese Rolle, den Stellenwert sehr kritisch überdenken und sich noch mal klarmachen, warum hat man eigentlich Serologien gemacht. Man hat die gemacht, weil wir Erreger nachweisen wollten, die wir mit den konventionellen Verfahren eben nicht nachweisen konnten, weil sie nicht kultivierbar sind beispielsweise. In so einer Situation ist dann die Messung der Immunreaktion auf diesen Erreger eine Ausweichmöglichkeit, die aber heutzutage eben durch die Verfügbarkeit von hochsensitiven verschiedenen diagnostischen Verfahren, die wir besprochen haben, sich erübrigen. Insofern, glaube ich, kann man ganz klar sagen, es gibt wenige Situationen, in denen eine Serologie durchgeführt werden muss, um eine akute Infektion zu diagnostizieren. Es gibt Serologien, die dafür durchaus geeignet sind, bei denen es auch prognostische Aspekte gibt, die sinnvoll sind zu erfassen. Denken wir an EBV-Infektionen, wo wir das Krankheitsstadium grob über die Antikörpertypisierung einschätzen können, denken wir an die Hepatitis-B-Virusinfektion, wo wir Krankheitsverläufe durch spezifische serologische Marker vorhersagen können, unabhängig von dem einfachen Nachweis des Virus durch einen molekularen Test. Aber in vielen Fällen ist die serologische Analytik – und du hast die Chlamydieninfektion angesprochen, wir haben über Mykoplasmainfektionen gesprochen – in vielen Fällen eigentlich irreführend, weil sie entweder zu langsam ist. Wir brauchen eine zu lange Vorlaufzeit von 4-7 Tagen nach Krankheitsbeginn, bis ein entsprechendes Signal überhaupt nachweisbar ist, und wir häufig eben auch mit unspezifischen Reaktionen rechnen müssen. IgM-Reaktivitäten sind häufig unspezifisch. Wir müssen mit dem Problem der Seronarbe umgehen können. Was machen wir mit IgG-Antikörpernachweisen, die unterhalb vom spezifischen Threshold sich befinden, wenn wir keine serologischen Vorbefunde haben? Insofern ist Serologie die Lehre der Untersuchung nicht des Antikörperstatus, sondern der Antikörperdynamik oder der Bildung, der Dynamik der Antikörperbildung. Das macht eben auch deutlich: Wir brauchen dann serologische Verlaufskontrollen und all das führt dazu, dass man in vielen Fällen einfach mit verfügbaren unabhängigen Verfahren zum Erreger-Direktnachweis deutlich besser fährt, deutlich spezifischer ist und damit auch die Patienten besser versorgt als mit einem serologischen Panel, das man anstößt.

Mathias Pletz: Du hattest ja gesagt, EBV und auch bei der Hepatitis kann man das Krankheitsstadium abschätzen. Das sind ja auch eher keine akuten Infektionen, aber es gibt ja noch die Lues, die manchen Kliniker immer zur Verzweiflung bringt, sozusagen, da ist es nicht so richtig klar. Und die Borrelien, das sind ja auch zwei Spirochäten sozusagen, die viele Parallelen haben von den Zyklen der Krankheit, von den verschiedenen Stadien. Das stimmt, und auch die serologische Diagnostik ist bei beiden eigentlich recht komplex. Vielleicht kannst du für unsere Zuhörerinnen und Zuhörer mal diese beiden ja häufig angeforderten Serologien kurz auseinandernehmen, worauf muss man achten?

Holger Rohde: Gut, dass du diese beiden Krankheitsbilder ansprichst, die im Grunde genommen noch einmal deutlich machen, wann man serologische Diagnostik machen muss. Nämlich dann, wenn man den Erreger nicht durch unabhängige Verfahren nachweisen kann. Und das ist bei der Syphilis so, das ist auch bei der Borrelien-Infektion so. Das heißt, das sind zwei Krankheitsbilder, bei denen ganz klar die serologische Diagnostik im Vordergrund steht. Der entscheidende Aspekt, wenn wir jetzt zunächst mal bei der Borrelien-Serologie anfangen, ist, dass diese Serologie eben auch ihre Fallstricke hat. Die darin bestehen, dass wir falsch negative Befunde haben können in frühen Krankheitsstadien und dass wir persistierende IgG-Reaktivitäten haben über viele Jahre hinweg, auch bei ausgeheilten Urinfektionen. Das heißt also, das Entscheidende hier für die Einschätzung der klinischen Bedeutung eines Antikörpernachweises ist das klinische Krankheitsbild, mit dem der Patient sich vorstellt. Und erst wenn es einen ausreichend harten Verdacht auf das Vorliegen einer Borrelieninfektion in welchem Stadium auch immer gibt, erst dann sollte eine entsprechende Serologie auch durchgeführt werden, weil nur dann hat sie auch tatsächlich Konsequenzen für das Management. Wir werden häufig hier mit Rückfragen konfrontiert bei Patienten, bei denen aufgrund, sagen wir mal, sehr unspezifischer Symptome Borrelien-Serologie gemacht wird, wo dann Reaktivitäten in der IgG-Sektion nachgewiesen werden, die es dann auch im Blot bestätigen, wo die Patienten dann in die verzweifelte Situation kommen, dass sie klinische Symptome haben und weil hier ein Zusammenhang hergestellt wird, der real nicht existiert. Dann beginnt eine Leidenszeit für den Patienten mit zig Antibiotika-Therapien. Das heißt also, die Indikationsstellung ist das Entscheidende, um am Ende den serologischen Befund korrekt interpretieren zu können. Das ist bei der Syphilis noch etwas einfacher deswegen, weil es bessere Marker für aktive Infektionen gibt. Cardiolipin-Flockungstest, VDRL-Test, das sind ja Möglichkeiten, mit denen man tatsächlich die Aktivität einer Infektion beurteilen kann. Da fällt es sozusagen etwas leichter. Das ist bei der Borreliose manchmal schwieriger, tatsächlich Krankheitsaktivität aus den Bandenmustern beispielsweise der Patienten im Immunoblot abzulesen.

Mathias Pletz: Vielleicht kannst du noch mal für die Lues, weil das einfach so häufig auch wichtig ist, die Stufendiagnostik noch mal konkret benennen. Weil du hast recht. Man muss eine hohe Verdachtswahrscheinlichkeit haben, also die Vortestwahrscheinlichkeit ist ganz entscheidend. Auf der anderen Seite sind viele von uns auch mit dem klinischen Merkspruch groß geworden, dass die Lues das Chamäleon unter den Erkrankungen ist, man immer daran denken sollte, und das widerspricht sich so ein bisschen. Also klar, wenn ich einen Patienten vor mir habe, der eine typische sekundäre Lues zum Beispiel hat, ich habe die Hauteffloreszenz, ich habe die klassische Anamnese dazu, dann ist die Vortestwahrscheinlichkeit hoch. Aber schon bei der tertiären Lues ist es nicht mehr ganz so klar, weil das auch ein sehr langer Verlauf ist. Das verwischt dann und dann ist man eben doch dabei, dass man typischerweise eine Serologie einleitet. Wie sollte man es dann machen, wenn man es richtig macht

Holger Rohde: In dem Falle ist es tatsächlich etwas einfacher, weil wir einen guten Suchtest haben, den TPPA-Test, der in der Lage ist, mit einer hohen Sensitivität einen potenziell Infizierten zu identifizieren und wir mit dem VDRL-Test die Möglichkeit haben, die Aktivität der Krankheit einschätzen zu können. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit, über die Titer, die im TPHA gemessen werden, tatsächlich auch schon erste Anhaltspunkte für die Aktivität einer Erkrankung zu haben. Das heißt also, hier ist es durchaus sinnvoll, auch durch die nachgeschalteten Verlaufskontrollen nach Therapie kann man tatsächlich recht gut einschätzen, ob man mit seiner Diagnose richtig lag. Insofern würde ich auch sagen, bei der Syphilis, gerade in den späteren Stadien, wenn die klinischen Symptome verwischen und unspezifisch werden, dass man dann eher häufiger eine Serologie durchführen sollte und die Fälle, die wir hier beobachten, sind dann in der Regel auch serologisch eindeutig zu klassifizieren.

Mathias Pletz: Und bei den Borrelien hattest du gesagt, gibt es eben nicht diesen schönen Suchtest, sondern man macht eine Serologie. Und wenn die positiv ist, dann gibt es einen Westernblot hinterher. Wie sicher ist der Westernblot, wenn man da spezifische Banden findet?

Holger Rohde: Es ist schon sicher, man kann tatsächlich die Antikörperspezifitäten sehr gut auf eine Borreliose-Infektion zurückführen. Es gibt auch Aktivitätsmarker, VlsE beispielsweise, das in der Lage ist, Hinweise über die Aktivität der Erkrankung zu geben. Sehr häufig sind aber eben gerade diese grenzwertigen Befunde, bei denen es dem Mikrobiologen schwerfällt, eine eindeutige Stellungnahme zu beziehen. Diese fällt dann häufig so aus: „Das kann nicht ausgeschlossen werden“ oder „Es ist vereinbar mit einer aktiven Infektion“. Das ist sozusagen eine Folge der Unmöglichkeit, aus den Testergebnissen eine klare Ja-Nein-Antwort zu geben. Auf der klinischen Seite, und auch das ist verständlich, wird im Zweifelsfall dann eher eine Infektion diagnostiziert und auch therapiert. Es ist durchaus nicht untypisch, dass es hier eher zu Übertherapien kommt.

Mathias Pletz: Das war mir jetzt auch tatsächlich neu. Der Aktivitätsmarker bei Borrelien, VlsE sagtest du, ist das ein Antikörper, den ich im Western Blot finde oder ist das ein ELISA

Holger Rohde: Das ist ein Antigen, das im Western Blot nachgewiesen wird.

Mathias Pletz: Ein Antigen-Antikörper, genau, das ist die perfekte Überleitung, Holger. Denn ich wollte nicht nur über Antikörper sprechen, Serologie, es gibt ja auch die Möglichkeit, Antigen nachzuweisen. Erstens habe ich gerade mitgenommen: VlsE als Aktivitätsmarker für die Borrelien. Aber es gibt ja auch bei den Pneumokokken und bei Legionellen ein Urin-Antigen, über das ich mit dir gern sprechen wollte. Und dann eine weitere Erregergruppe, die schwer nachweisbar ist kulturell: die Schimmelpilze oder auch die Hefepilze. Auch da gibt es ja serologische Marker, also Antigen-Marker, die man nachweisen kann. Fangen wir vielleicht mal mit Legionellen und Pneumokokken an. Wie ist aus deiner Sicht sozusagen der Stellenwert dieser Urin-Antigen-Tests? Die sind ja wie ein Schwangerschaftstest aufgebaut und sind ja auch schon, glaube ich, über 40 Jahre alt. Im Vergleich zur PCR: Muss man das heute noch machen? In der Leitlinie [6]steht es ja, aber muss ich das noch machen, wenn ich das auch in der PCR am syndromischen Panel dabei habe?

Antigen-Tests: Von Legionellen bis Aspergillus

Holger Rohde: Also den Legionellen-Urin-Antigen-Test halte ich für durchaus einen sinnvollen diagnostischen Test. Man muss sich klarmachen, dass nicht alle Legionellen-Serotypen, die klinisch in Frage kommen, mit diesem Test erfasst werden. Es ist aber eine kleine Minderheit von Serotypen, die klinisch nicht dominant sind, die der Diagnose entgehen. Insofern ist der Legionellen-Antigentest sinnvoll, auch deswegen, weil man sich noch mal klarmachen muss: Wir hatten vorhin, als wir uns über die molekulare Diagnostik bei Atemwegsinfektionen unterhalten hatten, gar nicht über das Material unterhalten. Wir waren stillschweigend davon ausgegangen, dass es sich um den berühmten Hypopharynx-Abstrich handelt, der aus der SARS-CoV-2-Analytik bekannt ist. In solchen Materialien sind Legionellen natürlich, weil es sich ja um eine Infektion der tiefen Atemwege handelt, die auch dort vor allem eine hohe Erregerlast aufweisen, häufig nicht nachweisbar. Eine Legionellen-PCR aus so einem Material wird häufig negativ sein. Insofern ist in so einer Situation, wo keine tiefen Atemwegsmaterialien gewonnen werden können, so ein Antigennachweis eine leicht verfügbare Möglichkeit, um ein wichtiges Pathogen, das eine spezifische Antibiotika-Therapie notwendig macht, nachzuweisen. Er gehört aus meiner Sicht absolut weiterhin in das diagnostische Portfolio bei der Abklärung der ambulant erworbenen Atemwegsinfektion. Bei den Pneumokokken kann man sich jetzt trefflich streiten. Es gibt Metaanalysen, die zeigen, dass die diagnostische Sensitivität und Spezifität eigentlich nicht ausreichend sind, um tatsächlich klinisch wegweisende Befunde zu produzieren [15]. Also würde man ja sagen, man will einen Marker haben, der einem sichere Evidenz dafür gibt, dass man zum Beispiel auf eine Penicillin-Monotherapie deeskalieren kann bei einer ambulant erworbenen Pneumonie. Bei diesem Parameter wäre ich deutlich zurückhaltender. Wir bieten den hier nicht routinemäßig an und würden in so einem Fall eher darauf verweisen, dass bei der ambulant erworbenen Pneumonie ausreichend Blutkultur-Sets eingesandt werden. Weil dort der Erreger häufig sehr gut nachweisbar ist, da es sich häufig um ein bakteriämisches Krankheitsbild handelt. Das ist sicherlich mit einer höheren diagnostischen Trefferquote assoziiert als der Pneumokokken-Antigennachweis.

Mathias Pletz: Und wie sieht es aus mit den Pilzantigenen, also Aspergillus-Antigen, Beta-D-Glucan? Auch bei Candida gibt es ja verschiedene Antigene, die man nachweisen kann oder Antigentests. Wie ist deine Position hierzu?

Holger Rohde: Also die Antigentests in der Schimmelpilzanalytik spielen eine wichtige Rolle. Definitiv zum einen im Kollektiv der immunsupprimierten Patienten, wo vor allem die Analytik im Serum relevant ist. Dort ist es sinnvoll, auch die Dynamik dieses Parameters zu erfassen, um dann tatsächlich Evidenz für den empirischen Einsatz von Antimykotika zu gewinnen. Der Galactomannan-Test, über den wir ja hier sprechen, wenn es um den Nachweis von Aspergillus-Bestandteilen geht, aus der BAL ist ein Standardtest aus meiner Sicht. Der ist auch nicht nur im Kollektiv der immunsupprimierten Patienten, sondern auch bei den intensivmedizinischen Patienten relevant. Beispielsweise bei Influenza-Patienten, bei SARS-CoV-2-Patienten. Aber auch, wir wissen ja inzwischen, dass es da eine Reihe von Risikofaktoren gibt, die dazu führen können, dass ein Patient auf der Intensivstation eine invasive Aspergillose entwickelt. In diesem Patientenkollektiv gehört der Nachweis des Galactomannans in einer BAL zu einem diagnostischen Standard. Aus meiner Sicht kann der einem wirklich weiterhelfen, dann, wenn er positiv ist.

Mathias Pletz: Hier muss man allerdings noch einwerfen, dass es auch viele Möglichkeiten gibt, dass der falsch positiv ist. Gerade auf der Intensivstation können Antibiotika ihn falsch positiv werden lassen, aber vor allen Dingen auch Blutprodukte, also Immunglobuline, Blutkonserven, Thrombozyten etc. Das haben wir auch schon mehrfach beobachtet und wir haben uns auch in der Leitlinie nosokomiale Pneumonie [7] bei der Interpretation des Cut-offs für dieses Galactomannan schwergetan, einen guten Cut-off zu definieren, weil auch die Literatur sich da geändert hat. Also wir haben die Erfahrungen gemacht, beispielsweise, dass wir diesen Marker damals eingeführt haben. Intensivmediziner neigen manchmal dazu, Dinge gern standardisiert nach SOP zu machen, und dann wurde auf einer Station zum Beispiel regelmäßig dieser Wert bestimmt, auch bei Patienten, die von außerhalb kamen nach Reanimation. Dann war der so im Grenzbereich positiv, und dann gab es immer wieder Patienten, die unnötigerweise mit Voriconazol zum Beispiel behandelt wurden. Deswegen haben wir den Marker jetzt extrem reglementiert und auch in der neuen Leitlinie steht ja auch ein neuer Cut-off und noch mal explizit der Hinweis, dass der auch falsch positiv sein kann.

Holger Rohde: Ja, wichtiger Punkt. Wenn ich das kurz erwähnen darf: Schimmelpilzdiagnostik wird immer eine Diagnostik sein, bei der wir mehrere Verfahren parallel einsetzen müssen. Gerade bei der Schimmelpilz-Analytik aus Atemwegsmaterialien ist der Galactomannan-Test ein Baustein. Wir brauchen die Kultur dazu und aus meiner Sicht ist so ein molekularer Erregernachweis in der Regel sinnvoll, um tatsächlich am Ende ein komplexes Bild irgendwie auch abbilden zu können. Ja, absolut richtig, also es ist definitiv keine Stand-alone-Analytik.

Mathias Pletz: So machen wir es übrigens auch. Also wir haben jetzt auch den Galactomannan, interpretieren wir eher so als Screening-Test. Aber es gibt das sozusagen, bevor eine Therapie angefangen wird, es sei denn beim neutropenen Patienten, wo man wirklich auch eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit hat. Aber bei nicht klassisch immunsupprimierten Patienten wird noch eine PCR aus dem Material angefertigt. Erst wenn die positiv ist, wird dann auch über eine Therapie nachgedacht, also genau so, wie du es gerade gesagt hast. Wie sieht es aus mit dem Beta-D-Glucan? Habt ihr den in Hamburg und wenn ja, wo setzt du den ein?

Beta-D-Glucan: Der entzauberte Hoffnungsträger

Holger Rohde: Also wir haben den Test hier bei uns eingeführt. Wir waren, möchte ich sagen, euphorisch, soweit man das im fortgeschrittenen Lebensalter noch sein kann, weil wir geglaubt haben, wir hätten tatsächlich einen Test, der gerade im Kontext der intensivmedizinischen Patienten, wo sehr häufig eben ja empirische antimykotische Therapien eingesetzt wurden, ein Parameter ist, mit dem wir eine empirische Antimykotikatherapie beispielsweise absetzen können, indem wir eine Candida-Infektion ausschließen. Insgesamt ist das etwas ernüchternd gewesen, weil die diagnostische Performance des Tests im Hinblick auf die Unterscheidung zwischen infizierten und nicht infizierten Patienten, zumindest beim intensivmedizinischen Patientenkollektiv – wir sprechen jetzt nicht von den hämatoonkologischen Patienten – nicht ausreichend gut ist, um tatsächlich sichere Aussagen über eine Kategorisierung vornehmen zu können: infiziert und nicht infiziert. Insofern sind wir inzwischen davon abgerückt, diesen Test routinemäßig zu empfehlen. Sinnvoll ist der Test, denke ich, in einem Hochrisikokollektiv, wenn er nicht nur als Einzelpunktbestimmung durchgeführt wird, sondern man sich den Verlauf anschaut und die Dynamik anschaut. Dann kann das durchaus hilfreich sein. Aber ich denke, es ist auch ein Parameter, der komplex ist in seiner Bewertung und den man immer im Gesamtkontext anschauen muss. Wenn es um die Candida-Blutstrominfektion geht, da hat er uns bei den intensivmedizinischen Patienten nicht wesentlich weitergeholfen.

Mathias Pletz: Also das sieht die Surviving Sepsis Campaign auch so, das kann ich schon mal sozusagen als Sneak Preview geben. Wir hatten in Chicago genau das gleiche diskutiert und da gibt es ja auch schöne Studien aus Jena, also Beta-D-Glucan-gesteuerte Therapie, und da zeigt sich kein Benefit für den Patienten [16]. Also da hat man den Marker routinemäßig bestimmt und dann aufgrund des Markers mit einer antimykotischen Therapie beim Intensivpatienten begonnen. Es gibt wie gesagt kein Benefit, es gab bei ähnlich gearteten Studien sogar ein leichtes Signal für einen möglichen Schaden und das bei Echinocandinen [17]. Also das muss man sich auch mal überlegen, das scheint keine gute Idee zu sein, dieser Marker in der Routinediagnostik. Also wir nehmen ihn jetzt nur noch bei einer Pneumocystis jirovecii Pneumonie, um den Verlauf und das Ansprechen zu beurteilen. Aber ansonsten haben wir den aus der Routinediagnostik auch gestrichen. Und vielleicht, du hattest schon gesagt, Candida, es gibt noch andere Candida-Antigen-Tests. Mannan beispielsweise kann man noch machen. Wie stehst du dazu?

Holger Rohde: Also wir setzen weder diesen Mannan-Test ein, es gibt ja auch, man kann ja auch Antikörpernachweise führen, auch das machen wir bei uns nicht routinemäßig. Weil wir gesehen haben, dass im klinischen Alltag einfach die Interpretation schwer fällt, dass man eigentlich eher häufiger in die Irre geleitet wird. Das sind Tests, die sich nicht bewährt haben und die eigentlich auch nicht eingesetzt werden sollten.

Mathias Pletz: Wir haben schon sehr lange gesprochen und ich könnte eigentlich noch viele weitere Fragen stellen. Allerdings neigt sich unsere Zeit langsam dem Ende zu. Vielleicht von all den Dingen, die ich jetzt so angerissen habe und die wir diskutiert haben: Gibt es irgendwelche Botschaften, wo du sagst, aus deiner praktischen Erfahrung heraus, das ist ein typischer Fehler, den die Kliniker begehen und du würdest dir wünschen, sie würden da mehr darauf achten, haben wir irgendetwas nicht angerissen?

Dos and Don’ts: Praktische Tipps für die mikrobiologische Diagnostik

Holger Rohde: Vielleicht der wichtigste diagnostische Fehler ist, Diagnostik zu machen, ohne eine klare Frage zu stellen. Weil man in dieser Situation fast immer Antworten bekommt, die man dann aber falsch interpretiert. Ich glaube, die Indikationsstellung ist das A und O für die Qualität einer guten Diagnostik. Beispiele sind nicht indizierte Blutkulturanalytik, nicht indizierte Urinanalytik, Abstrichanalytik aus oberflächlichen Wunden, hier wird man immer Bakterien finden. Und wenn man nicht eine klare Idee hat, dass es sich um eine Infektion handelt, wird man diese Befunde falsch interpretieren und möglicherweise dann Antibiotikatherapien starten. Zweite wichtige Message: Abstrichanalytik ist eine der beliebtesten Untersuchungsformen, die wir bei uns im Institut anbieten, leider, denn ich glaube, man unterschätzt, wie wenig sinnvoll oberflächliche Abstriche sind und wie häufig man kausale Pathogene verpasst, indem man einen oberflächlichen Wundabstrich durchführt und ausschließlich kontaminierende Wundflora, die sich aus dem Hautmikrobiom rekrutiert, nachweist. Wer eine Haut- und Weichteilinfektion nachweisen will, sollte versuchen, wann immer es möglich ist, Eiter zu punktieren oder aber Gewebematerialien zu gewinnen oder wenn das alles nicht möglich ist, zumindest eine gut vorbereitete Wunde beproben, das heißt also eine, bei der die kontaminierte Wundflora, soweit es irgendwie möglich ist, abgetragen worden ist. Das ist ein weiterer Wunsch von mir: Reduziert die Abstrichanalytik zugunsten von Punktaten oder aber der Einsendung von Geweben, um tatsächlich invasive Pathogene nachzuweisen. Und ein anderer wichtiger Punkt ist, man sollte sich bei jeder Analytik nicht damit zufriedengeben, dass das Material gewonnen wurde und irgendwo im Stationszimmer abgelegt wurde. Analytik endet auf der klinischen Seite nicht damit, dass das Material im Kasten ist, sondern man muss sich mit der gesamten Infrastruktur des Materialtransports beschäftigen und ich glaube, man unterschätzt es, wie groß der Einfluss des verzögerten Materialtransportes auf die Sensitivität und Spezifität mikrobiologischer Analytik ist. Und hier geht es um Stunden tatsächlich, und mir ist klar, dass in vielen Einrichtungen rasche Probenbearbeitung ausgeschlossen ist durch strukturelle Bedingungen. Aber man sollte versuchen, die Transportzeiten so kurz wie möglich zu halten, wenn man kulturbasierte Analytik durchführt.

Mathias Pletz: Ja, vielen Dank, lieber Holger. Das war eine gute, wichtige Botschaft. Noch mal, was man als Kliniker besser machen kann, um mit dem Mikrobiologen gut zusammenzuarbeiten, und ich glaube, wir haben wirklich ganz erschöpfend diskutiert, aber ich denke, wir brauchen noch eine zweite Podcast-Folge, um vielleicht spezifische Fallstricke genauer zu diskutieren. Wir haben einen Bogen geschlagen von der Blutkulturdiagnostik, hier war aus meiner Sicht noch mal ganz wichtig: Abnahme aus einer Punktionsstelle ohne Zeitabstände und wir hatten auch über die Time to Positivity gesprochen, die eben helfen kann, eine ZVK-Infektion zum Beispiel von einer Bakteriämie mit einem anderen Fokus zu differenzieren. Und das immer wieder betonte: die Indikation, ob der Test gemacht werden soll. Es muss eine klare klinische Fragestellung geben, weil man immer ein Ergebnis finden wird, und das führt dann zu Fehlschlüssen. Und hier war es auch so: Keine Blutkulturen, wenn man nicht eine klare Idee hat und auch nicht routinemäßig Katheterspitzen einsenden, das fand ich auch noch mal ganz wichtig. Dann hatten wir über die PCR gesprochen, die immer wichtiger wird, weil sie schneller ist, weil sie ja auch schwer kultivierbare Erreger nachweisen kann. Und der nächste Schritt nach der PCR und nach der Multiplex-PCR ist jetzt schon die Sequenzierung, die in verschiedenen klinischen Studien gerade beim Intensivpatienten schon Zeichen gibt, dass sie vielleicht einen Vorteil zeigen kann, aber sie ist eben noch exorbitant teuer. Der Vorteil der Sequenzierung ist natürlich, dass wir auch das nachweisen können, was nicht im Panel ist, weil wir ja einen hypothesenfreien Ansatz nutzen. Dann haben wir über die Serologie gesprochen, die eigentlich so eine Methode des 20. Jahrhunderts ist. Aber wir hatten gezielt über Lues-Serologie gesprochen, wo die Serologie zuverlässig ist, auch weil wir Aktivitätsmarker und sozusagen Screening-Marker haben. Wir haben über die Borrelien gesprochen, die ja den Spirochäten ähnlich, also den Treponemen ähnlich sind. Sind ja auch Spirochäten, und auch hier gibt es ja ELISA und Western Blot, aber es gibt hier auch einen Aktivitätsmarker VlsE, hattest du genannt, das habe ich für mich persönlich mitgenommen, das kannte ich bis dato nicht. Und dann hast du am Schluss noch mal zusammengefasst, worauf man achten sollte: Also immer wieder, ist dieser Test wirklich indiziert und welche Frage habe ich an den Mikrobiologen? Und da will ich vielleicht noch ergänzen: Spielt auch noch eine Rolle der Begleitschein der Proben, dass eben nicht nur „Verdacht auf Infektion“ draufsteht, sondern idealerweise ein Fokus, eine Vortherapie und, was ganz wichtig für euch ist, glaube ich, ob der Patient immunsupprimiert ist oder nicht. Und du hattest auch noch mal gesagt, die Abstrichdiagnostik, die bringt auch viele falsch positive Befunde. Lieber Punktionen, Gewebeproben oder aus der Tiefe der Wunde, nicht die Oberfläche, da wird man immer was finden, was aber am ehesten Kolonisation und keine Infektion ist. Über die Transportzeiten hattest du gesprochen und bei der Serologie hatten wir ja auch gesagt, es gibt Serologien, wo es ganz klare Empfehlungen gibt, das nicht zu tun. Dazu gehört, was die Antikörperdiagnostik angeht, zum Beispiel die Chlamydia pneumoniae Serologie. Und auch bei den Pilzantigenen hatten wir darüber gesprochen, dass Beta-D-Glucan oder auch die Mannane eher keine guten Marker für systemische Pilzinfektionen sind, weil sie eben auch häufig falsch positiv sind. Also glaube ich schon viele praktisch relevante Dinge, die wir besprochen haben. An der Stelle ein ganz herzliches Dankeschön, dass du dir die Zeit genommen hast. Vielen Dank an Sie, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, dass Sie uns heute zugehört haben. Wir haben das Thema, glaube ich, ganz erschöpfend behandelt, wir haben viele Studien diskutiert, auch Leitlinien diskutiert, die wir wieder in den Shownotes verlinken. Liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, bleiben Sie uns treu. Sie bekommen CME-Punkte, wenn Sie die Fragen beantworten. Wenn Sie uns noch nicht abonniert haben, freuen wir uns, wenn Sie unseren Kanal abonnieren und wir freuen uns natürlich auch über Feedback. Auch wenn Sie Themenvorschläge haben, können Sie sich gern an uns wenden und wir wünschen Ihnen noch einen schönen Tag und viel Erfolg beim Versorgen Ihrer Patienten.

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Sprecher: Das war der infektiologische Klinik‐Podcast des consilium infectiorum. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung oder Feedback an klinik@infectopharm.com. Die E‐Mail‐Adresse finden Sie auch in den Shownotes. Empfehlen Sie den Podcast gerne Ihren Kollegen, denn Wissen wirkt, wenn man es teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!

Ihr Team von InfectoPharm.

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