consilium infectiorum – DER INFEKTIOLOGISCHE KLINIK-PODCAST – #05 – 22.12.2023

consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast

mit Prof. Mathias Pletz


Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Matthias Pletz.

Ausgehustet – Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie

Zu Gast heute:

PD Prof. Tobias Welte.

Prof. Mathias Pletz …

… ist Direktor des Instituts für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Jena, aktueller Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und einer der führenden Infektiologen Deutschlands.

Sprecher: consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Mathias Pletz.

 

Mathias Pletz: Willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer! Das ist eine neue Folge von consilium infectiorum, dem infektiologischen Klinik-Podcast. Mein Name ist Matthias Pletz und die heutige Folge ist für mich eine ganz besondere Folge, denn ich begrüße unseren heutigen Gast, der mein Mentor ist, Professor Tobias Welte. Er ist Direktor der Klinik für Pneumologie und Infektiologie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er hat gerade in den wissenschaftlichen Fachgesellschaften viele wichtige und herausragende Ämter begleitet. Er war Präsident der European Respiratory Society, Präsident der deutschen Gesellschaft für Pneumologie und auch Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft. Er hat verschiedene Preise bekommen, den ERS lifework award für das Lebenswerk. Er hat den Balzan-Preis bekommen und er hat gerade die infektiologische pneumologische Landschaft in den letzten Jahrzehnten, muss man sagen, in Deutschland extrem gestaltet, zum Beispiel auch CAPNETZ, das Kompetenznetz für ambulant erworbene Pneumonie mitgegründet, mitgestaltet, hat die Leitlinie [1] mitgestaltet und deswegen freue ich mich, dass wir zu dem Thema sprechen, für das Sie mich auch begeistert haben, nämlich die ambulant erworbene Pneumonie. Herzlich willkommen, Herr Welte!

Tobias Welte: Herzlich willkommen Herr Pletz! Zu viel der Ehre, würde ich sagen. Ich bin Wissenschaftler, aber auch Arzt aus Leib und Seele, und die Infektiologie ist mir immer ein Anliegen gewesen, war mir immer ein Anliegen, und spätestens mit der Corona Pandemie haben ja die Menschen gelernt, wie wichtig der Umgang mit Infektionskrankheiten doch ist.

Abgrenzung ambulant erworbene gegen nosokomiale Pneumonie

Mathias Pletz: Absolut! Ich kann mich erinnern, wir hatten, als wir mit CAPNETZ begonnen haben auch immer darauf hingewiesen, dass die ambulant erworbene Pneumonie nicht nur die häufigste Infektion ist, die zur Krankenhauseinweisung führt, sondern generell eine der häufigsten Diagnosen, die zur Krankenhauseinweisung führt, mit etwa 250.000 Fällen pro Jahr in Deutschland. Das sind auch nur die Hospitalisierten, also die Patienten, die ambulant behandelt werden sind da noch gar nicht dabei, die Letalität ist nach wie vor relativ hoch; 13 bis 15 Prozent. Also ein ganz wichtiges Thema, und wir würden einfach mal so ein bisschen mit den Basics anfangen. Bei der Definition der ambulant erworbenen Pneumonie gab es ja auch immer zur Abgrenzung nosokomiale Pneumonie. Es gab das HCAP Konzept. Vielleicht können Sie unseren Zuhörerinnen und Zuhörern hier so ein bisschen Klarheit geben. Wie definiert man es, wie grenzt man es von den anderen Pneumonie-Entitäten ab und warum ist diese Abgrenzung wichtig?

Tobias Welte: Ja, zunächst einmal vielleicht zu ihrer zweiten Frage. Warum ist die Abgrenzung wichtig? Unterschiedliche Entitäten, in diesem Fall ambulant erworben, versus Krankenhaus erworben, versus die Lungenentzündung bei Immungeschwächten haben verschiedene Erregerspektren und damit natürlich die Notwendigkeit für unterschiedliche Initialtherapien. Und deshalb ist es wichtig, das zu unterscheiden. Trotzdem bin ich immer für einfache Regelungen. Je komplexer man die Dinge macht, umso schwerer sind sie im Alltag umzusetzen. Und deshalb würde ich sagen, dass alles, was außerhalb des Krankenhauses Symptombeginn hat und zwar 48 Stunden vor Aufnahme im Krankenhaus, eine ambulant erworbene Infektion ist und alles, was danach im Krankenhaus auftritt, eine hospital bedingte Infektion ist. Etwas schwerer ist das mit der Frage, wie lange denn eigentlich nach einer Entlassung noch mit einer Krankenhausinfektion zu rechnen ist. Die gängige Definition sagt, nach einer Woche nach Krankenhausentlassung setzt sich das ambulant erworbene Erregerspektrum wieder durch, aber das gilt natürlich nur bedingt. Je älter Sie sind, je länger sie im Krankenhaus waren, je mehr Antibiotika Sie während der Krankenhausbehandlung bekommen haben, umso wahrscheinlicher haben Sie dann einen Krankenhausspektrum als Infektionserreger, sodass man zusammenfassend sagen muss; bis 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme ist das ambulant erworbene Pneumonie. Eine Woche nach Entlassung ist es ebenfalls ambulant erworbene Pneumonie, aber wir müssen die Risikofaktoren für die Entwicklung resistenter Erreger und die Dominanz von Krankenhauserregern immer im Hinterkopf behalten.

Healthcare associated pneumonia (HCAP) noch zeitgemäß?

Mathias Pletz: Vielen Dank. Und dann gab es noch dieses Konzept, was so ein bisschen zu Verwirrung geführt hat. Die healthcare associated pneumonia, mit der die Amerikaner 2005 kamen. Die hatten damals die Vorstellung, dass Patienten in Alters- und Pflegeheimen ein Spektrum haben wie bei der nosokomialen Pneumonie, also dass man auch den Pseudomonas damit zum Beispiel mit auffassen müsste, und vielleicht können Sie sagen, wie es um dieses Konzept gestellt ist.

Tobias Welte: Ich würde sagen, wenn man die inzwischen doch sehr dichten epidemiologischen Daten betrachtet, dann lässt sich das Konzept in dieser Form nicht halten. Natürlich haben Patienten in Alters- und Pflegeheimen und noch intensiveren ambulanten Betreuungseinrichtungen, die Amerikaner sagen long-care-term-facilitys, häufiger ein nosokomiales Spektrum. Aber wenn man die Risikoeinschätzung, die ich vorhin gemacht habe, also Menge der verabreichten Antibiotika, bekannte Besiedlung mit nosokomialen oder multiresistenten Erregern, die Häufigkeit des Krankenhausaufenthalts… Wenn man diese Dinge zugrunde legt und die Risikofaktoren gut bestimmt, dann ist das wesentlich tragfähiger, als das Konzept der healthcare associated pneumonia, der HCAP, und deshalb haben wir das in Europa zumindest praktisch verlassen.

Mathias Pletz: Wir hatten sogar in der letzten Leitlinie [1] explizit darauf hingewiesen, dass man es nicht anwenden soll, weil das zu so einer flächendeckenden Übertherapie führt. Wenn wir uns jetzt mal reinversetzen: Patient kommt sozusagen mit ambulant erworbener Pneumonie. In der Regel kommen diese Patienten ja über die ZNA. Woran sollte ich bei der Anamnese und beim initialen Assessment dieses Patienten denken? Welche Mikrobiologie mache ich? Wie beurteile ich den Schweregrad? Wo bringe ich den Patienten hin? Und mit welcher empirischen Therapie beginne ich?

Tobias Welte: Das sind viele komplexe Fragen. Ich fang mal zunächst mit dem Ersten an. Dominante Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie sind weiter die Pneumokokken, gefolgt von anderen grampositiven Kokken wie Staphylokokken, Gramnegative wie Haemophilus influenzae und dann in Abhängigkeit vom Alter der Patienten und von den Vorerkrankungen auch gramnegative Erreger wie Klebsiella pneumoniae. Wir wissen gerade aus den asiatischen Daten, dass dieser Erreger bei zunehmendem Alter immer häufiger auftritt [2]. Und dann haben wir das, was wir früher die atypischen Erreger nannten. Meine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wissen, dass sie mich damit auf die Palme treiben können, wenn sie diesen Begriff benutzen, weil an diesen Erregern ist praktisch gar nichts atypisch. Der Begriff ist einmal zustande gekommen, weil man geglaubt hat, dass das intrazelluläre Erreger seien und das Intrazelluläre einen gewissen Einfluss auf die Therapie hat, aber das stimmt eben nur bedingt. Die sind nur bedingt intrazellulär und auch nicht atypische Erreger wie die Pneumokokken haben einen intrazellulären Anteil. Deshalb ist das eine völlig falsche Begrifflichkeit. Das sind Erreger wie die Mykoplasmen und wie die Legionellen. Chlamydien, die sind ein so bisschen fragwürdiges Pathogen, die sich dadurch auszeichnen, dass sie nur mit wenigen Antibiotika behandelbar sind, und die muss man kennen. Also das Erregerspektrum wird von Pneumokokken dominiert. Primär sollte die Therapie eine pneumokokkenwirksame Therapie sein und bei Pneumokokken haben wir praktisch keine Resistenzen. Es gibt etwas erhöhte Werte für die mittlere Hemmkonzentration für manche Stämme, aber mit der Dosierung von Antibiotika, die wir in Deutschland benutzen, erreicht man praktisch jeden Erreger. Und eine pneumokokkenwirksame Therapie ist in letzter Instanz ein Penicillinderivat und weil orale Penicillin so schlecht verträglich sind, nutzen wir hier in Deutschland primär Amoxicillin.

Virale Infektion als Risikofaktor für bakterielle Co-Infektionen

Mathias Pletz: Sie haben vor allem über die bakteriellen Erreger gesprochen. Jetzt hatten wir in der Pandemie eine Dominanz von SARS-CoV-2 und sonst ist ja auch Influenza immer einer der häufigen Erreger, der die Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in die Klinik bringt. Was immer wieder auch diskutiert wird ist, wie hoch denn das Risiko von bakteriellen Co-Infektionen ist. Also bei Influenza sagen wir ja, das ist häufig, das erhöht auch die Sterblichkeit. Bei SARS-CoV-2 haben wir gelernt, nein. Jetzt haben wir selbst eine Studie (unpublished data) durchgeführt und haben zum Beispiel spannenderweise gesehen, dass in den Sommermonaten, in denen Pneumokokken normalerweise keine Rolle spielen, im Sommer 2021 auf einmal wieder zugenommen haben, nachdem die Pneumokokken in 2020 durch das Maske Tragen kaum noch nachweisbar waren. Wahrscheinlich lag es daran, dass 2021 alle euphorisch waren. Die Impfung war da, es war Sommer, die Inzidenzen ging runter, die Maskenpflicht wurde ausgesetzt, und sofort waren die Pneumokokken wieder da, auch als Co-Infektion mit SARS-CoV-2. Wie schätzen Sie das bei den viralen Pneumonien, vielleicht auch Influenza und SARS-CoV-2 ein? Wie wird sich das weiterentwickeln mit den bakteriellen Co-Infektionen und können wir, wenn wir die viralen Erreger nachweisen, auf Antibiotika verzichten bei hospitalisierten Patienten, oder können wir das nicht? Wie würden Sie das machen?

Tobias Welte: So primär gehöre ich zur Gruppe der Wissenschaftler, die glauben, dass es kaum eine schwere bakterielle Infektion in der Lunge gibt, die nicht einen viralen Trigger hat. Sie brauchen diese Schädigung des Epithels durch die Virusinfektion und die Beeinträchtigung des Immunsystems, um überhaupt eine in die Lunge invasive bakterielle Infektion zu haben. Deshalb ja, wir werden immer irgendeine Form von viralen Triggern haben, bis auf in Ausnahmefällen. Und tatsächlich glaube ich, dass wir uns bei SARS-CoV-2 am Anfang geirrt haben und der Irrtum etwas damit zu tun hat, dass wir in der Anfangsphase vor allem die schwerkranken Patienten betrachtet haben, die auf der Intensivstation, und da haben wir ein falsches Bild bekommen. SARS-CoV-2, genauso wie Influenza, wie übrigens auch Respiratorisches Synzytial-Virus oder humanes Metapneumovirus, präjudizieren für eine bakterielle Co-Infektion. Ich würde das nicht Superinfektion nennen, sondern Co-Infektion. Für Pneumokokken, wissen wir, dass in der Influenza Pandemie 1918/19, etwa 50 Prozent der Verstorbenen eine schwere Pneumokokkeninfektion gehabt haben und das zeigt die Bedeutung dieser Kokkenerreger und insofern glaube ich; ja, virale Infektionen sind häufig, sie sind der Trigger für bakterielle Infektionen. In den Leitlinien [1] empfehlen wir bei Influenza mit radiologischem Infiltrat auf jeden Fall die antibiotische pneumokokkenwirksame Therapie und aus meiner Sicht sollte man das für SARS-CoV-2 auch tun, wobei die Grundbedingung das Infiltrat als Zeichen der Pneumonie im Röntgenbild ist.

Vorgehen bei Verdacht auf ambulant erworbene Pneumonie in der Notaufnahme

Mathias Pletz: Danke für die klaren Worte. Das sehe ich auch so. Ich denke eben, dass wir keine Bakterien gesehen haben bei SARS-CoV-2. Das hing wahrscheinlich auch mit den ganzen nicht-pharmazeutischen Pandemiemaßnahmen zusammen und das ist ganz spannend, wie der kommende Winter wird, das wird ja der erste Winter seit Beginn der Pneumonie ohne generelle Maskenpflicht sein und ich glaube keiner kann so richtig sagen, wie sich dieser Winter gestalten wird. Vielleicht noch; was soll jetzt der Arzt in der Notaufnahme an Mikrobiologie bei einem Patienten mit Verdacht auf ambulant erworbene Pneumonie tun?

Tobias Welte: Ja, das ist gar nicht gar nicht so einfach zu beantworten. Also, ich geh mal einen Schritt zurück und gehe die ambulante Praxis, weil die meisten Patienten mit Pneumonie werden ja immer noch im ambulanten Bereich behandelt. Sie haben gesagt, wir haben so etwa zwischen 250.000 und 280.000 Krankenhausaufnahmen mit der Diagnose ambulant erworbener Pneumonie, aber wir schätzen, dass wir etwa das doppelte an Fallzahlen zusätzlich im ambulanten Bereich haben. Und beim ambulanten Patienten, wenn keine spezifischen Risikofaktoren bestehen, würde ich eine mikrobiologische Diagnostik nicht empfehlen, einfach aus der Schwierigkeit heraus, dass man die Materialien, hier also das Sputum, in einem gewissen Zeitfenster bei Mikrobiologen haben muss. Sonst erzeugt man falsche Resultate, man selektiert nicht pathogene Erreger, Kommensalen, also Kolonisierer und hat dadurch dann mehr Schaden als Nutzen. Dieses Zeitfenster kann man in der ambulanten Praxis in der Regel gar nicht einhalten. In der ambulanten Praxis würde ich dringend empfehlen, und das ist ja heute mit den Point-of-Care-Tests ohne Probleme möglich, dass man ein C-reaktives Protein bestimmt. Die Höhe des C-reaktiven Proteins sagt einem nicht 100 Prozent zuverlässig, aber sagt einem doch etwas darüber, ob ich noch in der viralen Infektion bin oder schon in einer bakteriellen Infektion. Mehr als zehnfach erhöhtes CRP legt üblicherweise eine bakterielle Infektion nahe und dann würde ich für jeden Patienten mit Pneumonie einmal die Messung der Sauerstoffsättigung empfehlen. Es gibt viele Patienten, die nehmen die Hypoxämie nicht wirklich wahr, die wird überhaupt nicht realisiert. Aber Hypoxämie ist einer der wichtigsten Prognoseparameter für Patienten mit Pneumonie. Hier kann es dann sehr schnell zu einer Verschlechterung der Patienten kommen und deshalb sollte man eine Sauerstoffsättigung in der Praxis etablieren. Da gibt es so ein bisschen Streitigkeiten: Was sind die Grenzwerte, ab denen man nachdenklich werden muss? Ich persönlich würde sagen, eine Sauerstoffsättigung unter 94 Prozent sollte einem einen kritischen Blick abnötigen, bei einer Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent sollte man dringend die Krankenhauseinweisung eruieren. Jetzt komme ich zum Krankenhaus. Im Krankenhaus ist es zunächst einmal entscheidend, dass man die Schwere der Beeinträchtigung feststellt. Da haben wir den etablierten CRB 65 Score, das heißt, ist der Patient verwirrt, hat er eine erhöhte Atemfrequenz über 20 oder sogar über 30 pro Minute und hat er einen alterierten Blutdruck, wobei der niedrige systolische Blutdruck der entscheidende Wert ist. Ein systolischer Blutdruck unter 90 Millimeter Hg zeigt eigentlich eine Systemisierung der Infektion an. Zudem ist Alter ein Risiko, wobei man immer sehr streiten kann, ob es eigentlich nur die Zahl des biologischen Alters ist oder ob es die Co-Morbilitäten sind. Co-Morbilitäten muss man unbedingt in die Risikoabschätzung einbringen. Wer kardiovaskulär vorerkrankt ist, der Diabetiker, der chronisch Niereninsuffiziente, hat ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf. Dann braucht man einige Laborwerte. Aus meiner Sicht gehört dazu wiederum die Sauerstoffsättigung. Haben wir hier eine Alteration, dann haben wir gelernt: Laktat ist ein sehr guter Biomarker für die schlechte klinische Situation. Ein erhöhtes Laktat muss einen auch im Krankenhaus zu einer intensiveren Überwachung der Patienten anleiten. Damit habe ich so das Grundlegende beschrieben. Was wünsche ich mir an Mikrobiologie? Eigentlich wünsche ich mir bei jedem Patienten ein Blutkultur-Set, also zwei Blutkulturen, weil die positive Blutkultur weiter der Goldstandard ist. Ein Atemwegsmaterial macht immer nur dann Sinn, wenn man das wirklich zeitnah, innerhalb von vier Stunden auch mikrobiologisch aufarbeiten kann. Natürlich muss der Patient überhaupt Sputum haben. Das gilt für viele der Pneumonie-Patienten durchaus nicht. Soll man heute eine Multiplex-PCR machen aus einem Rachenabstrich? Da ist meine Antwort: Jein. Also pandemiegeschult und aufgrund der Konsequenzen für die Isolation der Patienten im Krankenhaus, sollte man wahrscheinlich Influenza während der Saison SARS-CoV-2 und möglicherweise RS-Virus ausschließen. Ob man wirklich eine bakterielle Multiplex-PCR machen soll, da bin ich sehr skeptisch. Dann haben wir noch das, was ich vorhin so kritisiert habe: die atypischen Erreger. Das ist ein bisschen schwieriger. Bei den Legionellen-Erkrankungen hat sich das Legionellen-Antigen im Urin etabliert. Das sollte man durchführen. Man darf auch da nicht vergessen, dass das nicht so super sensitiv ist. Die schweren Erkrankungen werden in der Regel gut erkannt, die leichteren häufig nicht und schwieriger ist es mit Mykoplasmen. Mykoplasmen sind ein Erreger der Pneumonie, gerade bei Jüngeren oder bei Älteren, die im Haushalt mit Jüngeren leben. Also die Übertragung von den Enkeln auf die Großeltern oder von den Enkeln auf die Eltern. Das spielt hier eine Rolle und da hat sich bei uns inzwischen die Mykoplasmen PCR im Verdachtsfall als Diagnostik etabliert.

Pneumoniepatienten frühzeitig identifizieren – Komplikationen vermeiden

Mathias Pletz: Martin Kolditz hat, das war für mich eine ganz überraschende Arbeit, gezeigt, dass nicht der Patient das höchste Sterblichkeitsrisiko hat, der bereits in der Notaufnahme Katecholamine braucht oder intubiert werden muss, sondern der Patient, der zunächst auf die Normalstation geht, sich nach drei bis sieben Tagen verschlechtert und dann notfallmäßig auf die Intensivstation muss [3]. Und diese Patienten frühzeitig herauszufiltern, ist sicherlich im Sinne der Prognose für den Patienten ganz eklatant wichtig. Da gab es dann auch diesen Begriff, Pneumonie als Notfall, wo wir ein bisschen neidisch auf die Kardiologen sehen, die da sehr gute Strukturen für das akute Koronarsyndrom etabliert haben. Wir als Pneumologen wollen eigentlich auch gerne, dass die Pneumonie so gesehen wird. Vielleicht können Sie dazu noch was sagen. Worauf sollte man achten, um diese Patienten frühzeitig zu identifizieren, die eben doch von einer intensivierten Überwachung profitieren, obwohl sie eigentlich nicht katecholaminpflichtig sind und initial auch nicht intubiert werden müssen?

Tobias Welte: Wie bei jeder Erkrankung eigentlich braucht die Weiterverfolgung von Patienten mit Pneumonie die Erhebung von Kontrollparametern. Ich habe es schon gesagt, das ist eine Lungenerkrankung und Sterben tun die Patienten letztlich an zwei Komplikationen, nämlich an der Hypoxie und dem respiratorischen Versagen oder an der septischen Komplikation. Darauf sollte sich die Kontrolle fokussieren. Das heißt, ich wünsche mir bei Pneumoniepatienten zumindest eine tägliche Sauerstoffsättigungsmessung auf der Normalstation. Wir brauchen die Überwachung der Kreislaufparameter, also Blutdruck und Herzfrequenz, aber wir brauchen vor allen Dingen eine bessere Schulung unserer Mitarbeitenden, dass sie Pneumonie als eine Erkrankung wahrnehmen, die wirklich bedrohlich ist. Niemand hat Bedenken und Zweifel, dass der Herzinfarkt eine lebensbedrohliche Erkrankung ist. Deshalb werden die Patienten gut überwacht. Die Myokardinfarktsterblichkeit in deutschen Krankenhäusern liegt bei 2,6 Prozent, aber bei einer Erkrankung wie der Pneumonie mit über 13 Prozent Sterblichkeit machen wir das nicht. Also, es ist ein bisschen ein Neglect, den wir hier haben. Wir müssen sinnvolle Überwachungsmechanismen hier in den Alltag einführen. Ich habe es schon gesagt, wenn die Patienten schon in der Notaufnahme Zeichen der schweren Infektion zeigen, dann gehören sie eben auf eine Intermediate Care Station, um hier eine bessere Überwachung zu haben. Das, was Herr Kolditz gezeigt hat, das zeigt nur einen Qualitätsmanagementfehler. Wir überwachen die Patienten nicht richtig, wir überwachen die Falschen. Natürlich haben die, die sofort auf die Intensivstation müssen, primär die schwerere Erkrankung. Bei den anderen wird eben nur die Verschlechterung verkannt.

Welche Maßnahmen können das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen reduzieren?

Mathias Pletz: Sie haben den Herzinfarkt erwähnt und wir haben in den letzten Jahren auch gelernt. Das waren ja auch die Arbeiten von Julio Ramirez, die das erstmals schon vor über zehn Jahren gezeigt haben, dass Pneumonie und Herzinfarkt tatsächlich im Zusammenhang stehen und dass ein Herzinfarkt sich während oder nach der Pneumonie entwickeln kann. Das ist aus meiner Sicht eigentlich in den letzten Jahren das, wo man wenn man sich darauf fokussiert und das besser versteht und das vielleicht auch eine klinische Praxis umsetzt, die Drehschraube ist, wo wir für die Patienten das Meiste herausholen können. Können Sie vielleicht sagen, gibt es schon Hypothesen dazu, wie dieser Zusammenhang ist? Wie häufig tritt das auf? Wie lange ist das Risiko erhöht, und soll ich da adjuvant, vielleicht sogar zur Antibiotika-Therapie noch spezifische Antikoagulationen machen? Wie machen Sie das?

Tobias Welte: Primär würde ich das ein bisschen über die Pneumonie erweitern. Infektionen insgesamt erhöhen das Risiko für eine kardiovaskuläre Komplikation, und das gilt selbst dann, wenn sie kein pneumonisches Bild haben. Also eine Influenza Erkrankung ohne Pneumonie, eine SARS-CoV-2 Erkrankung ohne Pneumonie, die haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Sterblichkeitsrisiko. Es ist nicht nur der Herzinfarkt, es sind die sogenannten big four; Herzinfarkt, Linksherzdekompensation, Rhythmusstörung, hier vor allem das neu auftretende Vorhofflimmern und der Schlaganfall. Alle diese sind unter Infektionserkrankungen erhöht. Hier gibt es aus meiner Sicht zwei Konsequenzen, eine akute. Man sollte sehr gut prüfen, ob eine eingeleitete Therapie für kardiovaskuläre Erkrankungen auch wirklich im Krankenhaus fortgeführt wird. Zum Beispiel sehe ich sehr häufig gerade bei den Patienten, die in den Überwachungsbereich kommen, dass dann die Acetylsalicylsäure gestoppt wird. Das ist sicher eher ungünstig, es gibt eine sehr große britische Beobachtungsstudie, die gezeigt hat, dass die, die auf ASS bleiben, ein geringeres Risiko für Mortalität und Morbidität haben, weil sie diesen kardiovaskulären Schutz behalten [4]. Das zweite ist natürlich immer die Präventionsfrage. Wir müssen in den nächsten Jahren unsere Impfprogramme intensivieren. Wir sind in Deutschland im europäischen Vergleich, und da gibt es nichts zu beschönigen, wirklich schlecht. Wir setzen die empfohlenen Impfempfehlungen nicht um. Ich erwähne nur mal die Pneumokokkenimpfung. Nur knapp 10 Prozent derer, für die diese Impfung empfohlen ist, bekommen sie. Es gibt kein Krankheitsbild, für die die Datenlage so dicht ist, dass Impfung Sterblichkeit reduziert, wie für die kardiovaskuläre Komorbidität. Gerade für Influenza wurde im European Heart Journal publiziert: dramatischer Rückgang der Herzinfarktrate bei den Influenza-Geimpften. Jessica Rademacher und ich haben gerade noch einmal einen Übersichtsartikel (submitted) auch für andere Erreger, für Pneumokokken, für RSV eingereicht, der zeigt, dass hier durch die Impfung eine Risikoreduktion zu erreichen ist, die Sie mit keiner anderen Maßnahme erreichen können. Hier sind wir alle gefragt aktiver zu sein, offensiv die Impfung zu bewerben und hier gibt es leider auch eine Reihe von politischen Veränderungsnotwendigkeiten, für die wir kämpfen müssen.

Sprecher: Darf ich kurz unterbrechen?! Wer nicht fragt bleibt dumm?! Nutzen Sie als Angehörige medizinischer Fachkreise den Fragen- und Antwortenservice des consilium. Stellen Sie Fragen aus Ihrem Praxis- oder Klinik-Alltag und wir leiten diese anonymisiert an einen Experten aus unserem Expertenboard weiter. Die Expertenantwort lassen wir Ihnen zukommen – natürlich kostenfrei. Weitere Informationen finden Sie in den Shownotes. Jetzt geht es spannend weiter mit consilium infectiorum – dem infektiologischen Klinik-Podcast.

Notwendige Maßnahmen zur Optimierung des Impfprozesses

Mathias Pletz: Ich glaube, da haben Sie einen ganz validen Punkt angesprochen. Es gibt diese großen Studien, die immer zeigen, wenn man die Patienten direkt während des Krankenhausaufenthaltes noch impft, dass dann die Sterblichkeit im Herzinfarkt deutlich zurückgeht [5]. Also gerade Herzinfarktpatienten noch während des Aufenthaltes impfen und da hatte ich auch während der Pandemie schon immer versucht, irgendwie das zu erreichen, dass wir Patienten im Krankenhaus impfen können. Wir haben das dann in Jena auch gemacht mit mobilen Impfteams für SARS-CoV-2, aber leider ist das nicht aus der Pandemiephase herausgekommen. Das wäre etwas, wo man viel erreichen kann, wenn man die Impflücken von Patienten im Krankenhaus durch die Klinikärzte schließt. Zum einen sind die Patienten da wahrscheinlich eher gewillt, sich impfen zu lassen und zum anderen hat man da vielleicht auch die Möglichkeit, wenn man so richtige Impfteams hätte, die durch die Stationen gehen, wie wir es dann zeitweise gemacht haben. Das ist auch effizienter und der Impfstoff kann auch entsprechend immer vorgehalten werden. Ich glaube, da kann man wirklich noch viel tun.

Tobias Welte: Aus meiner Sicht gibt es vier Notwendigkeiten und die will ich noch nennen. Das Erste; in Deutschland ist Impfung natürlich sehr stark auf den Hausärztebereich konzentriert. Das muss man meiner Meinung nach dringend aufbrechen. Fachärzte müssen sich am Impfen beteiligen, Kliniken müssen sich am Impfen beteiligen und vielleicht wie in anderen Ländern sogar der Apothekenbereich. Im Apothekenbereich ist einfach auch mehr Zeit für einen Austausch über die Zweifel, die man hat. Deshalb finde ich, dass das ganz gute Ansprechpartner sind. Das Zweite ist; wir brauchen endlich einen elektronischen Impfpass. Was ich jeden Tag erlebe ist, dass da sitzt ein Patient vor mir. Ich frage, sind Sie geimpft? Er sagt: Weiß ich nicht. Dann sagt er: Beim nächsten Mal bringe ich meinen Impfpass mit. Dann kommt er und wirft Ihnen vier zerflatterte Papiere vor die Füße und sagt: Ich habe noch drei, aber die habe ich nicht gefunden. So kann das einfach nicht gehen und so können wir kein gutes Impfprogramm machen. Ich war während SARS-CoV-2 in Israel und hab mir die Impfstellen in Tel Aviv am Strand angeschaut. Da lesen sie Ihren digitalen Impfpass ein. Dann wird die neue Impfung von dem Cocktailbarbesitzer verabreicht, übrigens mit einem gratis Cocktail, was die Bereitschaft sich impfen zu lassen deutlich gesteigert hat. Der gibt das ein und fertig. Ich sehe hier überhaupt keinen Datenschutzaspekt. Worin soll denn der Datenschutz bestehen im Hinblick auf die Frage, ob man geimpft ist oder nicht? Hier müssen wir dringend vorankommen. Der dritte Punkt ist Advertising. In Frankreich gibt es Fernsehspots von der dortigen, für die gesundheitliche Aufklärung zuständigen, Institution. Da bewirbt man Impfung aktiv und das hat Effekte. In Deutschland sehe ich sowas überhaupt nicht. Das sollte eingeführt werden. Das vierte ist unser Impfempfehlungssystem und ich möchte ausdrücklich die Ständige Impfkommission in Schutz nehmen. Die machen das alle ehrenamtlich und sind abhängig vom Personalbestand, den es im Robert Koch-Institut gibt. Dieser Personalbestand ist unter dem jetzigen Bundesgesundheitsminister leider rapide gekürzt worden und in der Folge kommen die Impfempfehlungen bei uns viel zu spät. Gucken Sie die Amerikaner an, da wird ein neuer Impfstoff, wie jetzt, für die RS-Viren zugelassen und eine Woche später hat die amerikanische Impfkommission ACIP eine Empfehlung rausgegeben [6]. Bei uns gibt es die neue Empfehlung für die Pneumokokkenimpfung. Aber eineinhalb Jahre zu spät. Die RS- Impfempfehlung ist noch gar nicht absehbar. Das kostet am Ende Menschenleben und hier müssen wir wirklich versuchen, die Politik zu einer Strategieänderung zu bewegen.

Mathias Pletz: Absolut, ich denke jede Wintersaison, die verschenkt wird, wenn ein Impfstoff verfügbar ist, und es gibt keine klare Positionierung der Stiko, die kostet in der Tat Menschenleben. Aber man muss man der STIKO zugutehalten, dass sie sehr viele Metaanalysen selbst machen. Die machen ja unglaublich breite wissenschaftliche Rechtfertigungen, mehr als alle anderen Impfkommissionen. Das ist vielleicht auch ein bisschen der deutschen Besonderheit geschuldet. In unserem Land werden Impfstoffe sehr viel kritischer gesehen als in den Nachbarländern und da versucht die STIKO den Spagat hinzubekommen. Aber man müsste tatsächlich auch einmal ausrechnen, was man an Präventionspotenzial verschenkt hat, wenn Empfehlungen eben später kommen, bin ich vollkommen Ihrer Meinung.

Tobias Welte: Ja natürlich haben Impfungen Nebenwirkungen. Ich glaube, das sollten wir uns auch ehrlich machen. Es gibt nichts im Leben, wo man Wirkungen hat und hat keine Nebenwirkungen und das muss man ehrlich adressieren. Darüber muss man sprechen. Aber ich glaube die wesentliche Botschaft ist immer, dass die Schutzwirkung die Nebenwirkungswahrscheinlichkeit um Weites übertrifft. Ich will Ihnen ein Diskussionsbeispiel auch wieder aus meiner Ambulanz geben. Da sitze ich zu SARS-CoV-2 Zeiten einem Patienten gegenüber, der sagt dann, dass ihm diese Impfung viel zu riskant ist. Er will das alles nicht machen und jetzt fährt er erstmal in Urlaub. Und da frage ich, was machen Sie denn? Ja, ich geh Drachenfliegen in den Alpen, da kann ich Ihnen sagen, es gibt keine Sportart mit einer höheren Mortalitätsrate als das Drachenfliegen und da ist Risikoabschätzung halt leider nicht die Stärke des Menschen.

Pneumonie-Behandlung: Anpassung an Schweregrad und empirische Therapie

Mathias Pletz: Nachdem wir jetzt Impfungen wirklich mit politischen Plädoyer auch schöpfend diskutiert haben, noch ein weiterer zentraler Punkt beim Pneumonie-Management; Antiinfektiva. Können Sie erst mal einen kurzen Überblick geben, wie man nach Schweregrad adaptiert und was die empirische Therapie ausmacht?

Tobias Welte: Ich will vielleicht den pragmatischen Ansatz, den wir hier an der medizinischen Hochschule versuchen, präferieren. Primär sind die wichtigsten Erreger alle mit Penicillin-Derivaten zu behandeln. Natürlich ist die Debatte Penicillin-Allergie eine Debatte, die Sie mit fast jedem Patienten heutzutage führen müssen, ein bisschen ein Problem. Es gibt eine schöne JAMA-Studie von vor drei Jahren [7]. Die haben untersucht, wie viele dieser sogenannten Penicillin-Allergien tatsächlich Penicillin-Allergien sind und das war unter 3 Prozent, also erschreckend wenig. Indem man sich dieses Fähnchen Penicillin-Allergie umhängt, nimmt man sich natürlich die beste Therapiemöglichkeit, die man hat. Im Krankenhaus kann man natürlich primär intravenös therapieren, da kommen dann Penicillin-Derivate, Aminopenicilline oder auch Cephalosporine der zweiten und dritten Generation in Frage. Im ambulanten Bereich ist das ein bisschen schwieriger, weil orale Cephalosporine, sagen wir mal, bei uns Infektiologen verpönt sind. Das sind die wesentlichen Selektierer für Resistenz auf der gramnegativen Seite. Auch bei Antibiotika induziertem Durchfall, der Clostridium difficile induzierten Erkrankung, da spielen orale Cephalosporine eine wesentliche Rolle. Deshalb lieben wir diese als orale Medikamente überhaupt nicht und empfehlen die auch nicht, sodass sie primär die Aminopenicilline und bei den komorbiden Patienten mit etwas mehr Wirksamkeit nach gramnegativ die Aminopenicillin-Inhibitor-Kombinationen haben. Dann habe ich schon gesagt, bei den schwer Erkranken würde ich immer ein Makrolid-Antibiotikum dazugeben. Das wäre jetzt im Prinzip die Standardtherapie. Wenn die Patienten Risikofaktoren haben, Antibiotika vorbehandelt, chronische Lungenerkrankungen wie die Bronchiektasenerkrankung, die COPD mit häufigen Exazerbationen. Wenn es schon einen Nachweis von Problemerregern vor allem vom Pseudomonas gibt, dann würde ich die Initialtherapie auf eine pseudomonaswirksame Therapie erweitern und da wäre unter den Resistenzsituationen hier in Deutschland Piperacillin/Tazobactam und nicht etwa ein Carbapenem primär das Standardpräparat.

Neuerungen in der S3-Leitlinie 2021 zur Behandlung von Pneumonie

Mathias Pletz: Vielen Dank für die Übersicht. Wir hatten auch beide bei der letzten Leitlinie teilgenommen, die S3-Leitlinie, die 2021 herauskam [1], die wir auch in den Shownotes verlinken werden. Die einzige Änderung war gewesen, dass wir gesagt haben, das Makrolid für den älteren Patienten, wenn wir es geben wollen, weil er schwer erkrankt ist und er viele Co-Medikationen hat, dann bevorzugen wir jetzt das interaktionsgünstigere Azithromycin als das Clarithromycin. Da hatte man immer diskutiert, weil Azithromycin sehr lange Spiegel macht, da war aber die Sorge, dass dadurch eben Resistenzen selektioniert werden. Der Spiegel vom Clarithromycin ist am letzten Tag der Therapie dann auch wieder weg. Aber diese Überlegung ist der Patientensicherheit gewichen, weil man gesehen hat, dass tatsächlich das Nutzen-Risiko-Profil vom Azithromycin durchaus günstiger ist. Auch wenn es etwas teurer ist als das Clarithromycin, so ist es doch für den älteren Patienten, und die meisten Patienten mit Pneumonie sind ja älter, die sicherere Alternative. Das war die wesentliche Änderung in der S3-Leitlinie [1]. Was mich noch interessieren würde, wie stehen sie denn zu den Fluorchinolonen? Man muss fairerweise sagen, dass in vielen randomisiert kontrollierten Studien, gerade wenn die Antibiotika oral gegeben wurden, also bei leichter bis moderat ambulant erworbener Pneumonie, die Fluorchinolone gegenüber den Betalaktamen tendenziell immer etwas besser waren [8]. Aber aus ABS-Gründen sind sie nach hinten geschoben worden. Wie sehen Sie das?

Tobias Welte: Zunächst einmal ist Fluorchinolon nicht Fluorchinolon und man muss hier unterscheiden zwischen den sogenannten respiratorischen Fluorchinolonen, das wären Moxifloxacin und Levofloxacin. Ciprofloxacin hat primär in der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie nichts verloren, weil es eine sehr eingeschränkte Pneumokokkenwirksamkeit hat und Pneumokokken immer noch der Leitkeim sind. Ciprofloxacin wird im ambulanten Bereich, gerade über die Erfahrungen mit urogenitalen Infektionen vermittelt, sehr häufig eingesetzt. Da kann ich wirklich nur vor warnen. Ich bin damals einer der Mitpromoter der Fluorchinolone gewesen und habe viele der Moxifloxacinstudien [z.B. 9] federführend gemacht. Wenn ich die Geschichte der Fluorchinolone angucke, dann ist das schon ein bisschen verwunderlich. Keine andere Substanz ist mit so viel Roter-Hand-Briefen und Nebenwirkungswarnungen versehen worden, wie die Fluorchinolone und ob das wirklich berechtigt ist, da bin ich ein bisschen skeptisch. Was wir wirklich wissen ist, die Kombination aus Kortikosteroiden, also gerade COPD Exazerbation als Beispiel und Fluorchinolonen führt zu einer erhöhten Tendinitisrate, vor allem im Achillessehnenbereich. Das ist eine sehr unangenehme Komplikation und kann mit der Achillessehnenruptur enden. Deshalb sollte man das da eher nicht tun. Ich würde die Fluorchinolone im ambulanten Bereich weit zurückstellen. Hier habe ich schon gesagt, was meine bevorzugten Medikamente sind. Ich glaube aber, dass man sie im Krankenhaus im Zweifelsfall durchaus gut einsetzen kann und dass sie bei bestimmten Infektionen sogar deutliche Vorteile haben. Ich würde eine schwere Legionellen-Infektion beispielsweise immer mit einem Fluorchinolon behandeln, weil die Wirksamkeit und die intrazellulären Spiegel doch deutlich höher sind als bei Makroliden.

Herausforderungen bei der Verwendung von Virostatika

Mathias Pletz: Von den Antibiotika mal zu den Virostatika. Ich glaube bei SARS-CoV-2 haben wir immer die Empfehlungen der COVRIIN Gruppe, die aktualisiert werden und da sind wir mittlerweile alle auch sehr geschult. Aber ich stelle immer wieder bei Fortbildungen fest, dass gerade was Influenza und den Stellenwert von Oseltamivir zum Beispiel angeht, dass es hier unterschiedliche Meinungen gibt. Wie sehen Sie das? Würden Sie Oseltamivir einsetzen und wenn ja, bei welchen Patienten?

Tobias Welte: Zunächst kommt mal wieder der Politiker in mir heraus. Wir haben durchaus ein strukturelles Gesundheitssystemproblem und das wesentliche Problem aller Virostatika ist natürlich, dass sie in den ersten Tagen nach Infektionsbeginn deutlich besser wirken als später. Ehrlich gesagt, wenn man jetzt die SARS-CoV-2 Medikamente, also Nirmatrelvir/Ritonavir oder auch das i.v. zu gebende Remdesivir, nimmt und das gilt auch für das Oseltamivir, wie bei Influenza ab dem fünften, allerspätestens dem siebten Tag nach Infektion, haben sie überhaupt keine Effektivität mehr. Da beginnt das Problem. Geben Sie das auf Verdacht bei einer Virusinfektion? Das ist natürlich eine schwierige Indikationsstellung, oder wollen Sie eine virologische Diagnostik, zumindest ein Antigentest, das geht bei SARS-CoV-2 oder PCR-Test basierte Therapieeinleitung und da ist der Zeitverzug zwischen Diagnostik, Meldung an den Hausarzt, Meldung an den Patienten und Medikationsverschreibung in Deutschland viel zu lang. Da müssen wir wirklich dran arbeiten, da würde ich zum Beispiel sehen, dass die Diagnostikunternehmen direkt an den Patienten melden sollten und dass man dann schnell an diese Medikamente herankommt, weil das nur dann einen Sinn macht. Jetzt auf Ihre Oseltamivir Frage übertragen: Ja, wenn man frühzeitig die Therapie beginnt, dann ist die effektiv und das würde ich zum Beispiel im Krankenhaus immer machen. Auf der Intensivstation, ohne dass die Daten gut sind, würde ich auch in einem späteren Zeitpunkt noch eine Oseltamivir Therapie starten. Warum? Weil bei den schwereren Krankheitsverläufen häufig die Virus-Clearance deutlich verlangsamt ist, sodass man dann noch in nennenswertem Maß tatsächlich virostatisch tätig wird.

Empirische Therapie bei grippalen Infekten: Sinnvoll oder nicht?

Mathias Pletz: Sie hatten schon angesprochen, dass wir oft zu spät sind und eigentlich müsste man das fast schon machen, wenn der Patient sich ambulant das erste Mal vorstellt, wenn man hier wirklich einen guten Effekt haben will. Was mich verwundert hat, Sie kennen wahrscheinlich die Lancet-Arbeit von 2020 von Butler und Verheij, die gezeigt haben, dass wenn der Hausarzt Oseltamivir bei einem grippalen Infekt gibt, so muss man das sagen, wenn die Sicherung nicht erfolgt ist, dann kann man nur vom grippalen Infekt sprechen, nicht von der Influenza-Grippe. Im Englischen ist das immer die Influenza-like illness. Aber selbst bei dieser empirischen Therapie ohne Sicherung des zugrunde liegenden Erregers haben die bei den über 60 Jährigen, die schon länger krank waren und die schwerer krank waren, länger hieß da, dass die Symptome länger als drei Tage waren und eher schlechter als besser geworden sind, einen wirklich signifikanten Effekt erreicht [10]. Glauben Sie den Daten und glauben Sie, wir sollten sowas zum Beispiel in die Leitlinien mit aufnehmen?

Tobias Welte: Das Problem ist, dass Sie hier Gesundheitssysteme nur sehr schwer miteinander vergleichen können. Gerade Butler und seine Arbeitsgruppe, das ist natürlich ein Netzwerk von General-practitioners in Großbritannien, die unter deutlich anderen Bedingungen Patienten betreuen, als wir das tun [11]. Also ich glaube, dass wir hier in unserem Setting einen Proof of Concept brauchten, um das wirklich zu belegen und bin grundsätzlich für so eine blinde Therapie ohne Verifizierung der Diagnostik, da bin ich immer etwas skeptisch. Ich glaube insgesamt ist in Deutschland die Vorstellungszeit in der Praxis zum jetzigen Zeitpunkt sehr spät. Man übersteht die ersten Tage der Symptome zu Hause irgendwie und wenn man dann zum Arzt geht, dann ist es Tag drei, Tag vier, Tag fünf. Das höchste Risiko haben zweifellos die Alten und Pflegeheimpatienten und wenn ich persönlich so eine Untersuchung starten würde, dann würde ich zunächst einmal überlegen, ob man in diesem Bereich Alten- und Pflegeheim mit frühzeitiger Diagnostik und frühzeitiger Therapie Studien durchführt. Das ist die high risk Gruppe.

Mathias Pletz: Vor allen Dingen, wenn man sieht, wie gut die Point-of-Care-Tests in der Pandemie in den Notaufnahmen Einzug gehalten haben, muss man sagen, vielleicht in die Zukunft gedacht, in 10-15 Jahren haben wir vielleicht eine molekulare Sicherung des Erregers in der Arztpraxis. Ich glaube, technisch ist es kein Problem mehr, das ist nur noch die Frage des Preises. Aber wenn die Zeit vergeht und es viele Hersteller gibt, dann sinkt vielleicht der Preis und dann kann man natürlich diese Medikamente gezielt einsetzen und dann ist der Effekt wahrscheinlich auch viel größer.

Tobias Welte: Das ist halt ein Problem, wenn, wie im Moment, der diagnostische Test 200€ kostet und die Therapie 1,30€. Das ist schwierig.

Die Rolle von Steroiden in der COVID-19-Behandlung

Mathias Pletz: Ein weiteres strittiges Thema ist immer Steroide. Wir haben in der Pandemie gelernt, das war für mich eine der großen Lehren, nicht das Virostatikum war der erste Durchbruch, sondern das Steroid. Wir haben sehr schön gelernt, was wir von der Influenza eigentlich auch schon hätte wissen können, dass die Virostatika, wie Sie es gesagt haben, sehr früh besonders effektiv sind, später eigentlich kaum noch einen Effekt haben. In der späten Phase war es bei SARS-CoV-2 das Steroid. Bei Influenza haben wir in der Leitlinie [1] geschrieben, nach wie vor kein Steroid, wobei die Daten aus den Zeiten der Schweinegrippe sind und da wurde auch sehr hoch dosiert. Also ich glaube schon, dass man ab einer gewissen Dosis dem Patienten definitiv mehr schadet, als dass man ihn nutzt. Wie sehen Sie das jetzt? Da gab es auch neue Arbeiten zu Steroiden bei ambulant erworbener Pneumonie [12]. Haben Sie das in Ihrer Klinik umgesetzt? Kriegen Patienten Steroide? Wenn ja, welche und wenn Sie welche geben, wie hoch dosieren Sie?

Tobias Welte: Die Datenlage ist tatsächlich verwirrend. Wir haben diese fantastisch gemachte französische Studie [12] und noch einmal meine Anerkennung für die Franzosen, dass sie es schaffen, in ihrem Intensivnetzwerk eine solche Studie durchzuführen. In Deutschland kann ich mir das gar nicht vorstellen, dass das gelingt. Wir haben diese Studie im Mai im New England Journal of Medicine gesehen: Hydrocortison in einer bestimmten Dosis über eine bestimmte Zeit bei Patienten mit Pneumonie ohne kardiovaskulären Schock [12]. Also die Effekte von Hydrocortison auf den Schock sind ja bekannt. Deshalb hat man die Patienten ausgenommen und man hat da eine erstaunliche Sterblichkeitsreduktion gesehen, wobei die Sterblichkeit insgesamt in dieser Gruppe erstaunlich gering war. Das ist so ein bisschen das, was man nur schwer verstehen kann. Aber wir haben ein Jahr davor eine Studie gesehen in der Gruppe von Meduri [13], ein Cortison-Befürworter in den USA, auch sehr gut gemacht, praktisch dasselbe Patientenkollektiv, insgesamt eine etwas höhere Sterblichkeit und absolut gar keinen Effekt. Man kann in die Tiefen dieser Studie gucken, warum die eine so positiv ist und die andere so negativ. Das kriegt man nicht so richtig raus. Also wir haben hier in Hannover beschlossen, dass wir auf der Intensivstation das machen. Wir geben Hydrocortison entsprechend des französischen Schemas [12]. Man muss darauf achten, dass man das wirklich frühzeitig wieder beendet. Wir haben in der Corona Pandemie gelernt, wenn man Kortikosteroide zu lange gibt, dann schafft man sich wesentliche Probleme. Man darf auch keine zu hohen Dosen nehmen. Das erschreckende Beispiel war Indien. Die haben sehr hohe Kortikoiddosen bei den Covid-Patienten eingesetzt und haben eine Aspergillus/Mucor Epidemie mit hohen Sterblichkeiten erzeugt [14]. Das hieß dann interessanterweise der schwarze Tod, weil die Pilze die Lungen so schwarz eingefärbt haben. Bei Covid bin ich inzwischen ein bisschen zurückhaltender geworden, weil es eine zweite Recovery-Studie aus dem Lancet gibt, die den Vorteil nicht mehr bestätigt hat unter Omikron-Bedingungen [15] und ich glaube der entscheidende Punkt ist hier, dass man unter Omikron kaum noch Covid-Pneumonie sieht. Man hat halt keine pulmonalen Infiltrate, keine pulmonale Inflamation und scheinbar ist die Kortikosteroid-Wirkung eine, die sehr stark im Kompartiment Lunge wirkt, aber nicht in anderen Kompartimenten. Wenn man diesen Vorteil nicht mehr hat, dann kauft man sich nur Nachteile ein, sodass ich sagen würde, die Konsolidierung des Infiltrats im Röntgenbild wäre für mich die Grundvoraussetzung für die Kortikosteroidtherapie und das nur bei den wirklich schwerkranken Patienten im IMC- und im Intensivbereich.

Mathias Pletz: Das stimmt, das hat interessanterweise auch die erste Recovery Studie [16] gezeigt, je leichter krank der Patient war, desto eher hat man ihn mit dem Steroid geschadet, weil Steroide auch die Virusreplikation erhöhen und wahrscheinlich stellt man dann für jemanden, der nur leichter krank ist, die Weichen dann in die falsche Richtung, wenn man zu früh mit Steroiden anfängt.

Unterschiede in der Pathologie von Influenza und SARS-CoV-2

Tobias Welte: Influenza muss ich noch mal erwähnen. Also da würde ich wirklich die Kortikosteroidtherapie ausschließen, auch aus Grundlagenforschungsgründen, weil bei Influenza brauchen Sie einen Interferon response für das Virus-Clearing und wenn Sie den verhindern, dann verschlechtern Sie wahrscheinlich die Prognose.

Mathias Pletz: Das stimmt. Bei SARS-CoV-2 hatte man den Eindruck, Influenza ist ein lytisches Virus, was auch viel kaputt macht, und bei SARS-CoV-2 hat man eher den Eindruck, dass die Pathologie weniger durch die Lyse der Zellen durch das Virus bedingt ist, sondern durch die Immunantwort darauf. Das sind wahrscheinlich schon wesentliche Unterschiede. Unsere Zeit neigt sich leider dem Ende. Ich glaube, wir könnten auch noch locker einen zwei Stunden Podcast zu den Themen machen. Ich finde es immer hochspannend, wenn ich mich mit Ihnen darüber unterhalten kann. Zum Abschluss vielleicht nochmal: Wir haben sehr lange über viele Punkte gesprochen. Was sind aus Ihrer Sicht drei wichtige Dinge, die Sie unseren Hörerinnen und Hörern mitgeben würden für den klinischen Alltag?

Was sind aus Ihrer Sicht drei wichtige Dinge für den klinischen Alltag?

Tobias Welte: Wenn ich die drei wichtigsten Dinge zusammenfasse, dann Punkt eins: die Pneumonie ist eine schwere Erkrankung, an der man sterben kann, die Pneumonie hat Folgen für andere Erkrankungen. Wir haben über das kardiovaskuläre Risiko geredet, aber es gibt scheinbar auch ein erhöhtes Diabetes-Risiko. Es gibt ein Risiko für die Verschlechterung der Nierenfunktion und deshalb sollte man hier aufmerksam sein, ein gutes Risk-Assessment machen, eine gute Überwachung der Vitalparameter. Ich habe die Sauerstoffsättigung hier angeführt. Mein zweiter Punkt ist: eine gute Strategie in der Antibiotikabehandlung. Die sollte auf Krankenhaus Level festgelegt werden und mit dem Antibiotic Stewardship entsprechend der Resistenzsituation des Krankenhauses auch abgesprochen werden. Mein dritter Punkt ist mein wichtigstes Thema im Moment: wir müssen die Impfprogramme intensivieren und alle für eine bessere Impfadhärenz in Deutschland kämpfen.

Mathias Pletz: Vielen herzlichen Dank, Herr Welte! Ich hoffe, es hören auch viele Menschen zu, die als Multiplikatoren dienen, weil das waren auch gute politische Ideen für eine Verbesserung der Struktur des deutschen Gesundheitswesens. Wir haben das Thema wirklich erschöpfend behandelt. Vor allen Dingen haben wir die ganzen kontroversen Dinge angesprochen. Wir haben über Überwachung gesprochen, wir haben über Mikrobiologie und lange über Impfungen gesprochen, wir haben über Virostatika und Steroide gesprochen und viele Studien auch diskutiert. Die werden wir in die Shownotes stellen. Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörern vielen Dank für Ihr Interesse. Bleiben Sie uns treu! Sie bekommen auch CME-Punkte, wenn Sie die Fragen beantworten und wenn Sie uns noch nicht abonniert haben, würde ich mich freuen, wenn Sie es tun. Wir freuen uns auch über Feedback. Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag und viel Erfolg beim Versorgen ihrer Patienten und viele herzliche Grüße nach Hannover, lieber Herr Welte!

Tobias Welte: Vielen Dank Herr Pletz und Gratulation zu dieser tollen Aktivität!

Sprecher: Das war der infektiologische Klinik‐Podcast des consilium infectiorum. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung oder Feedback an klinik@infectopharm.com. Die E‐Mail‐Adresse finden Sie auch in den Shownotes. Empfehlen Sie den Podcast gerne Ihren Kollegen, denn Wissen wirkt, wenn man es teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!

Ihr Team von InfectoPharm.

Referenzen

[1] Ewig S, Kolditz M et al. Pneumologie 2021; 75(9): 665-729. DOI: 10.1055/a-1497-0693

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[3] Kolditz M, Ewig S et al. Thorax 2015; 70(6): 551-8. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2014-206744

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[7] Rubin R. JAMA 2018; 320(18): 1846-8. DOI: 10.1001/jama.2018.14358

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